A. Định Nghĩa: Giảm tiểu cầu xảy ra khi lượng tiểu cầu thấp hơn mức bình thường trong máu. Tiểu cầu, hồng cầu và bạch cầu là những thành phần quan trọng của máu, trong đó tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong vấn đề cầm máu và đông máu. Tương tự hồng cầu và bạch cầu, tiểu cầu cũng được sản xuất bởi tủy xương.
- Tiểu cầu khởi nguồn từ những tế bào có nhân to (megakaryocytes) là các đại bào hiện diện trong tủy xương. Các mảnh nhỏ từ những tế bào megakaryocytes này trở thành tiểu cầu và được phóng thích vào máu. Chỉ có 2/3 số lượng tiểu cầu phóng thích từ tủy xương di chuyển trong máu. 1/3 số lượng tiểu cầu còn lại được bắt giữ trong lá lách.
- Tiểu cầu thường chỉ sống được từ 7 đến 10 ngày trong máu ngoại biên rồi sau đó sẽ bị loại bỏ. Số lượng tiểu cầu trung bình trong máu vào khoảng 150.000 đến 450.000 mỗi microlít máu (một phần triệu của một lít).
- Gọi là giảm tiểu cầu khi lượng tiểu cầu trong máu ngoại biên thấp hơn 150.000. Tăng tiểu cầu khi số lượng vượt quá 450.000.
- Tiểu cầu có chức năng rất quan trọng trong hệ thống đông máu. Tiểu cầu là một thành phần trong lộ trình đông máu phức tạp. Tiểu cầu di chuyển trong các mạch máu và được kích hoạt khi có xuất huyết hoặc tổn thương trên cơ thể. Các chất hóa học phóng thích từ mạch máu hoặc tổ chức bị tổn thương phát tín hiệu khiến tiểu cầu bị kích hoạt, phối hợp với những thành phần khác dẫn đến cầm máu. Khi đã được kích hoạt, tiểu cầu trở nên dính, sau đó chúng kết dính với nhau tại vị trí thành mạch máu bị tổn thương, tạo nút chặn tại chỗ, dẫn đến cầm máu.
- Cần chú ý là dù số lượng tiểu cầu giảm nhưng chức năng của chúng thường vẫn được duy trì nguyên vẹn. Một số bệnh lý có thể khiến chức năng của tiểu cầu bị rối loạn mặc dù số lượng vẫn bình thường. Ở các trường hợp giảm tiểu cầu nặng có thể xảy ra chảy máu tự phát hoặc chậm trễ trong quá trình đông máu. Đối với những trường hợp giảm tiểu cầu nhẹ, chức năng đông máu, cầm máu có thể vẫn bình thường.
B. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu
- Nguyên nhân giảm tiểu cầu chia làm 3 nhóm
+ Giảm sản xuất tiểu cầu,
+ Tăng tiêu hao và phá hủy tiểu cầu
+ Tăng bắt giữ (sequestration) tiểu cầu tại lách.
Sau đây là một số nguyên nhân quan trọng thường gây giảm tiểu cầu.
1. Giảm sản xuất tiểu cầu
- Giảm sản xuất tiểu cầu thường liên quan đến những vấn đề ở tủy xương (như trong bệnh giảm bạch cầu hạt=agranulocytosis). Trong hầu hết các trường hợp này, giảm hồng cầu và bạch cầu cũng thường xảy ra.
+ Nhiễm siêu vi ảnh hưởng đến tủy xương:
o nhiễm parvovirus
o rubella
o quai bị
o sốt Dengue
o thủy đậu
o viêm gan B, C
o nhiễm virus Epstein-Barr
o Nhiễm HIV.
+ Thiếu máu bất sản tủy: tủy xương không thể tạo được bất kỳ loại tế bào máu nào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Tình trạng này có thể do nhiễm virus (parvovirus hoặc HIV), do thuốc men (vàng, chloramphenicol, Dilantin, valproate), do chất phóng xạ, hoặc bẩm sinh (thiếu máu Fanconi).
+ Các thuốc hóa trị ung thư thường gây ức chế tủy xương dẫn đến giảm tiểu cầu.
+ Các lợi tiểu thiazide.
+ Các ung thư tủy xương và ung thư máu (bệnh bạch cầu), ung thư hạch bạch huyết (lymphoma) có thể gây giảm tiểu cầu ở nhiều mức độ.
+ Các ung thư ở nơi khác có thể thâm nhập vào tủy xương và ảnh hưởng đến sự sản xuất tiểu cầu.
+ Uống rượu kéo dài gây độc trực tiếp lên tủy xương.
+ Thiếu vitamin B12 và folic acid có thể dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương.
2. Tăng tiêu hao và phá hủy tiểu cầu
- Một số bệnh lý có thể gây tăng tiêu hao và phá hủy tiểu cầu. Có thể chia thành 2 nhóm, có và không liên quan đến tình trạng miễn dịch.
- Đa số thuốc có thể gây ra giảm tiểu cầu bằng cách tạo các phản ứng miễn dịch chống lại tiểu cầu (giảm tiểu cầu do thuốc). Ví dụ:
+ Các sulfonamide,
o carbamazepine (Tegretol, Tegretol XR , Equetro, Carbatrol)
o digoxin (Lanoxin)
o quinine (Quinerva, Quinite, QM-260)
o quinidine (Quinaglute, Quinidex)
o acetaminophen (Tylenol)
o rifampin.
+ Heparin, và các thuốc kháng đông tương tự, như Lovenox (enoxaparin=heparin trọng lượng phân tử thấp) đôi khi gây ra phản ứng miễn dịch chống tiểu cầu dẫn đến phá hủy tiểu cầu nhanh chóng. Tình trạng này được gọi là giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia=HIT).
+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (idiopathic thrombocytopenic purpura =ITP) là tình trạng chính hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công tiểu cầu. Trong những trường hợp nặng, ITP có thể khiến lượng tiểu cầu giảm xuống rất thấp. Ở người lớn, bệnh thường là một tình trạng mạn tính, trong khi đối với trẻ em, ITP có thể xảy ra sau một đợt nhiễm siêu vi cấp tính. Thường thiết lập chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.
+ Một số bệnh lý về khớp, như lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc các bệnh tự miễn khác (bệnh của mô liên kết), có thể gây phá hủy tiểu cầu.
+ Truyền máu và ghép tạng đôi khi gây ra các rối loạn miễn dịch dẫn đến giảm tiểu cầu.
+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura=TTP) và hội chứng tăng ure máu tán huyết (hemolytic uremic syndrome=HUS) là những tình trạng tương tự có thể gây ra giảm tiểu cầu tiêu hao không liên quan đến miễn dịch (non-immune related consumptive thrombocytopenia), là hậu quả của việc nhiễm một số siêu vi, có thai, do một số ung thư di căn, hoặc hóa trị liệu. Biểu hiện khác của các tình trạng này bao gồm suy thận, lú lẫn, thiếu máu (tán huyết), và sốt. Hội chứng tán huyết do tăng ure máu (HUS) đa phần gặp ở trẻ em và được xem là hậu quả của nhiễm một số chủng vi khuẩn Escherichia coli (E. coli O157:H7) gây tiêu chảy nhiễm trùng.
+ Hội chứng HELLP (tán huyết, rối loạn chức năng gan, giảm tiểu cầu) là tình trạng giảm tiểu cầu không do miễn dịch khác, có thể xảy ra trong thai kỳ và đi kèm với tăng men gan, thiếu máu (thiếu máu tán huyết do vỡ hồng cầu).
+ Đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated intravascular coagulopathy=DIC) là tình trạng hiếm gặp nhưng rất nặng. DIC có thể là biến chứng của nhiễm trùng nặng, chấn thương, phỏng hoặc thai nghén.
+ Tổn thương hoặc viêm mạch máu (vasculitis) và các van tim nhân tạo có thể gây tăng phá hủy tiểu cầu khi chúng trôi ngang qua.
+ Nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết) hoặc chấn thương đôi khi có thể gây ra giảm tiểu cầu do tăng tiêu hao (không kết hợp với đông máu nội mạc lan tỏa=DIC).
3. Tăng bắt giữ tiểu cầu ở lách
- Thu gom bắt giữ ở lách cũng dẫn đến giảm tiểu cầu, hậu quả của phì đại lách do nhiều lý do khác nhau. Khi lách lớn, nó sẽ bắt giữ lại một lượng tiểu cầu nhiều hơn bình thường. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu do phì đại lách bao gồm bệnh gan tiến triển (xơ gan, viêm gan B hoặc C mạn) và ung thư máu (bệnh bạch cầu hoặc lymphoma).
+ Giảm tiểu cầu do pha loãng xảy ra sau khi mất nhiều máu và được truyền máu cấp cứu ồ ạt trong thời gian ngắn.
+ Giảm tiểu cầu giả tạo (pseudothrombocytopenia) là một tình trạng thường gặp khi số lượng tiểu cầu trên phân tích công thức máu toàn phần (CBC) có thể thấp giả tạo do tiểu cầu co cụm với nhau. Nếu nghi ngờ thì nên phân tích máu lại, đếm lại tiểu cầu sau khi đã lấy máu và đưa vào ống nghiệm có pha sẵn hóa chất đặc biệt ngăn không cho tiểu cầu co cụm.
+ Giảm tiểu cầu sẵn có sau khi sinh, còn gọi là giảm tiểu cầu sơ sinh. Đa số những trường hợp này có thể do các nguyên nhân đã nêu ở phần trên, mặc dù đôi khi chúng có thể liên quan đến những tình trạng di truyền hiếm gặp.
C. Triệu chứng của giảm tiểu cầu
- Giảm tiểu cầu nhẹ thường không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi xét nghiệm huyết đồ
- Giảm tiểu cầu nặng, ví dụ < 20.000/ microlít, có thể biểu hiện bởi chảy máu kéo dài khi bị đứt tay, hoặc ra huyết nhiều lúc hành kinh.
- Chảy máu tự phát có thể xảy ra khi giảm tiểu cầu nặng (< 10.000 đến 20.000 tiểu cầu/microlít). Thường gặp xuất huyết dưới da hoặc ở niêm mạc miệng, niêm mạc ống tiêu hóa, niêm mạc mũi, hầu, họng.
- Có thể gặp những nốt xuất huyết giảm tiểu cầu (petechiae); đó là các vết xuất huyết nhỏ bằng đầu kim, màu đỏ, phẳng, quan sát thấy dưới da ở những vùng thấp của cơ thể (như ở hai cẳng chân) do tăng áp suất vì trọng lực. Đây chính là hậu quả xuất huyết ở các mao mạch dưới da hoặc niêm mạc.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (purpura) là những nốt xuất huyết dưới da có đường kính >3 mm, có thể do sự hội tụ của các nốt xuất huyết.
D. Chẩn đoán giảm tiểu cầu
- Giảm tiểu cầu thường được tình cờ phát hiện khi kiểm tra huyết đồ.
- Nếu phát hiện giảm tiểu cầu lần đầu tiên, nên kiểm tra lại huyết đồ để loại trừ tình trạng giảm tiểu cầu giả tạo (pseudothrombocytopenia) do tiểu cầu co cụm lại với nhau. Sau khi kiểm tra, nếu vẫn thấy tình trạng giảm tiểu cầu thì phải tiến hành thêm những bước khác để xác định chẩn đoán.
- Kiểm tra sức khỏe tổng quát và hỏi bệnh sử là việc quan trọng nhất trong đánh giá giảm tiểu cầu. Lập danh sách toàn bộ các thuốc đang dùng. Hỏi tiền sử bản thân, tiền sử gia đình về giảm tiểu cầu, các nhiễm trùng xảy ra gần đây, tiền sử ung thư, các bệnh tự miễn, các bệnh lý về gan.
- Hỏi thêm các triệu chứng về chảy máu kéo dài và những vết bầm tím. Kiểm tra da và niêm mạc miệng để tìm các vết xuất huyết. Kiểm tra bụng xem gan, lách có to. Lách to là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán.
- Kiểm tra thêm các thành phần khác của huyết đồ. Xem có tình trạng thiếu máu (lượng hồng cầu hoặc hemoglobin thấp), đa hồng cầu (lượng hồng cầu hoặc hemoglobin cao), giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu đi kèm?
Các bất thường này gợi ý cho thấy những vấn đề ở tủy xương có thể là nguyên nhân của giảm tiểu cầu.
- Hình dạng bất thường và hình ảnh hồng cầu bị vỡ (schistocytes) trên phết máu ngoại biên là bằng chứng của các hội chứng HELLP (tán huyết, rối loạn chức năng gan, giảm tiểu cầu), ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura=TTP), hoặc hội chứng tăng urê máu tán huyết (hemolytic uremic syndrome=HUS).
- Một yếu tố quan trọng khác của huyết đồ là thể tích trung bình của tiểu cầu (mean platelet volume=MPV) dùng để đánh giá kích thước trung bình của tiểu cầu. MPV thấp gợi ý đến những vấn đề về sản xuất tiểu cầu, MPV cao là dấu hiệu của sự tăng phá hủy tiểu cầu.
- Cần kiểm tra thêm những xét nghiệm về chuyển hóa, chức năng đông máu toàn bộ và tổng phân tích nước tiểu, qua đó có thể phát hiện được các tình trạng xơ gan, suy thận, hoặc bệnh lý tiềm ẩn khác.
- Đối với một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu như giảm tiểu cầu do heparin (heparin -induced thrombocytopenia=HIT) hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (idiopathic thrombocytopenic purpura=ITP), cần bổ sung thêm một số xét nghiệm về kháng thể hay xét nghiệm miễn dịch.
- Sinh thiết tủy xương (chọc tủy) nếu nghi ngờ có bệnh lý tủy xương.
E. Điều trị giảm tiểu cầu
- Điều trị tùy thuộc nguyên nhân và mức độ nặng, nhẹ. Một số tình huống đòi hỏi điều trị đặc hiệu và cấp thời trong khi số khác chỉ cần theo dõi định kỳ số lượng tiểu cầu bằng huyết đồ.
- Trong trường hợp giảm tiểu cầu tự miễn (auto-immune thrombocytopenia) hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (idiopathic thrombocytopenic purpura =ITP), có thể dùng steroids để giảm phản ứng của hệ miễn dịch tấn công lên tiểu cầu. Trong các trường hợp nặng hơn, tiêm tĩnh mạch immunoglobulins (IVIG) hoặc kháng thể để làm chậm lại cơ chế miễn dịch. Các trường hợp kháng trị cần được xử lý bằng phẫu thuật cắt lách.
- Cần ngưng sử dụng một loại thuốc nào đó khi được xem là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu. Đối với các bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin (heparin -induced thrombocytopenia=HIT), cần loại trừ ngay và tránh sử dụng lại heparin, kể cả heparin có trọng lượng phân tử thấp (Lovenox) để đề phòng các phản ứng miễn dịch đối với tiểu cầu.
Khi chẩn đoán là ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura=TTP) hoặc hội chứng tăng ure máu tán huyết (hemolytic uremic syndrome=HUS) cần thực hiện điều trị chuyển đổi huyết tương (plasmapheresis).
- Lọc thận nhân tạo trong trường hợp suy thận.
- Truyền tiểu cầu thường không cần thiết, trừ trường hợp bệnh nhân có tiểu cầu < 50.000 và đang xuất huyết, hay cần được phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật xâm lấn khác. Nếu tiểu cầu xuống <10.000 thì cũng nên truyền tiểu cầu dù không xuất huyết.
- Khi nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (heparin -induced thrombocytopenia=HIT) hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura=TTP), thường không khuyến nghị truyền tiểu cầu vì tiểu cầu mới có thể khiến cho tình trạng bệnh trở nặng và kéo dài hơn.
F. Các biến chứng của giảm tiểu cầu
- Xuất huyết và mất máu nhiều khi bị vết thương rách đứt da hay chấn thương.
- Xuất huyết tự phát do giảm tiểu cầu thường ít gặp, trừ phi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 20.000.
- Giảm tiểu cầu tự miễn liên quan đến lupus có thể đi kèm với các biến chứng khác của lupus.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombotic thrombocytopenic purpura=TTP) hoặc hội chứng tăng ure máu tán huyết (hemolytic uremic syndrome=HUS) có thể gây ra các biến chứng thiếu máu nặng, lú lẫn, các biến đổi về thần kinh hoặc suy thận.
- Giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia=HIT) có thể gây các biến chứng rất nặng liên quan đến vấn đề đông máu.
G. Phòng ngừa giảm tiểu cầu
Có thể phòng ngừa giảm tiểu cầu nếu biết rõ nguyên nhân, và nguyên nhân đó cũng có thể phòng ngừa được. Tránh dùng các loại thuốc đã được biết là gây giảm tiểu cầu ở những bệnh nhân nhạy cảm. Tránh uống rượu đối với những bệnh nhân có giảm tiểu cầu do rượu. Tránh dùng các sản phẩm heparin ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin.
TÓM TẮT VỀ GIẢM TIỂU CẦU
+ Giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu thấp hơn mức trung bình là 150.000 đến 450.000.
+ Nguyên nhân giảm tiểu cầu xếp vào 3 nhóm: giảm sản xuất, tăng tiêu hao phá hủy, và cầm giữ tiểu cầu trong lách.
+ Điều trị giảm tiểu cầu tùy thuộc vào nguyên nhân và độ nặng, nhẹ.
BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tài liệu Tham Khảo
1. Stasi R, Amadori S, Osborn J, et al. Long-term outcome of otherwise healthy individuals with incidentally discovered borderline thrombocytopenia. PLoS Med 2006; 3:e24.
2. Accessed on August 13, 2009.
3. George JN, Vesely SK. Immune thrombocytopenic purpura--let the treatment fit the patient. N Engl J Med 2003; 349:903.
4. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003; 122:10.
5. Van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. Br J Haematol 2010; 148:15.
6. Sarode R, Refaai MA, Matevosyan K, et al. Prospective monitoring of plasma and platelet transfusions in a large teaching hospital results in significant cost reduction. Transfusion 2010; 50:487.