- 1. TUẦN HOÀN TRẺ EM 1. TUẦN HOÀN BÀO THAI Khi còn ở trong bụng mẹ, hệ hô hấp và hệ tiêu hóa chưa làm việc, thai nhi chưa hít thở khí trời và chưa ăn chưa bú trực tiếp, cho nên phải được nuôi sống bằng oxy và các chất dinh dưỡng chứa trong máu của mẹ qua hệ tuần hoàn bào thai. Quá trình trao đổi chất diễn giữa mẹ và con xảy ra tại nhau thai. Các động mạch tử cung, mang các chất dinh dưỡng và oxy đến nhau, sau đó trở về vòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch tử cung. Thai nhi liên hệ với nhau bởi cuống rốn. Cuống rốn bao gồm 2 động mạch và 1 tĩnh mạch rốn. Động mạch rốn mang các chất cần thải ra , ngược lại tĩnh mạch rốn là nơi chứa nhiều chất dinh dưỡng và giàu oxy. Hình A: Mô tả tuần hoàn bào thai, màu đỏ biểu hiện máu giàu Oxy, mũi tên chỉ chiều dòng máu. Hình B: Mô tả tỉ lệ cung lượng tim ở các vị trí. (LA: nhĩ trái, RA: nhĩ phải, LV: thất trái, RV: thất phải, IVC: tĩnh mạch chủ trên, SVC: tĩnh mạch chủ dưới, PA: động mạch phổi, PV: tĩnh mạch phổi, DA: động mạch chủ xuống, ductus venosus: ống tĩnh mạch, ductus arteriosus: ống động mạch, foramen ovale: lỗ bầu dục) Sau khi nhận được dưỡng chất và oxy từ mẹ, máu từ tĩnh mạch rốn tham gia vào tuần hoàn thai với lưu lượng trung bình 175ml/kg, với áp lực khoảng 12mmHg và PO2 khoảng 30- 35mmHg. Khoảng 50% lượng máu này đi vào tĩnh mạch chủ dưới thông qua ống tĩnh mạch,
- 2. đi qua gan rồi về đến tâm nhĩ phải. Tại nhĩ phải, sau khi kết hợp với máu từ phần cơ thể bên dưới (PaO2 khoảng 26-28 mmHg), phần lớn lượng máu này đi qua lỗ bầu dục ở vách liên nhĩ, đến nhĩ trái, xuống thất trái, rồi động mạch chủ lên, sau đó vào các động mạch vành, động mạch não và hai chi trên. Như vậy các cơ quan này nhận máu có chứa lượng oxygen cao hơn ở máu đến các cơ quan ở phần dưới của cơ thể thai nhi. Lượng máu từ tĩnh mạch chủ trên, là máu chưa được oxy hóa có PaO2 khoảng 18 - 22mmHg, về nhĩ phải qua van 3 lá, xuống thất phải, lên động mạch phổi. Chỉ có khoảng 10% máu từ động mạch phổi đi lên phổi và 90% không qua phổi mà đi qua ống động mạch, đến động mạch chủ đoạn xuống, đi nuôi các cơ quan ở phần dưới của cơ thể. Sở dĩ có hiện tượng này vì ở bào thai, phổi chưa hoạt động, các phế nang còn xẹp, sức cản của hệ động mạch phổi cao do các mạch máu phổi co thắt. Cung lượng toàn bộ thất trái và thất phải khoảng 450ml/kg/phút. 65% lượng máu từ động mạch chủ xuống đến nhau, 35% cung cấp máu cho các cơ quan. Cung lượng tim thất phải gấp 1.3 lần thất trái. Tóm lại tuần hoàn nhau thai có các đặc điểm nổi bật: phổi bào thai chưa hoạt động; kháng lực mạch máu phổi cao, thất phải ưu thế hơn thất trái; 3 cơ quan góp phần tồn tại tuần hoàn bào thai gồm: ống tĩnh mạch, lỗ bầu dục và ống động mạch. Cả 3 cơ quan này hầu như không tồn tại sau sinh, ngoại trừ trường hợp bệnh lý. 2. TUẦN HOÀN SAU SINH Sau sanh, phổi nở ra và sự gia tăng PO2 máu động mạch làm giảm kháng lực mạch máu phổi. Tuần hoàn nhau thai biến mất làm tăng kháng lực ngoại biên. Kết quả của việc kháng lực mạch máu phổi thấp hơn kháng lực hệ thống dẫn đến dòng máu tại ống động mạch sẽ đổi chiều từ trái sang phải. Do lượng máu ở phổi lên phổi tăng dẫn đến máu về nhĩ trái nhiều tạo điều kiện đóng lỗ bầu dục. Máu về từ cuống rốn không còn dẫn đến đóng ống tĩnh mạch. Cùng với tăng kháng lực hệ thống, thất trái sẽ dày hơn và gia tăng thể tích, ngược lại thất phải giảm đi cùng với việc giảm kháng lực mạch máu phổi. Tất cả quá trình trên diễn ra nhanh chóng hay chậm lại tùy thuộc các yếu tố: tuổi thai, dị tật tim đi kèm, bệnh lý bào thai... Ở trẻ sơ sinh bình thường, ống động mạch đóng về chức năng vào giờ thứ 10 - 15 và đóng hẳn về cơ thể học vào tuần thứ ba sau sanh. Việc đóng ống động mạch sau sanh do tác dụng của sự giảm nồng độ Prostaglandine E2 trong máu và tình trạng tăng O2 trong máu động mạch. Lỗ bầu dục đóng về chức năng vào tháng thứ 3 sau sanh, tuy nhiên về cơ thể học, có thể còn lỗ thông ở 25% trẻ em và người lớn. Một vài dị tật tim làm chậm đóng ống động mạch hay lỗ bầu dục. Tóm lại, trong giai đoạn này, với sự bắt đầu làm việc của tiểu tuần hoàn, kháng lực phổi giảm xuống, kháng lực ngoại biên tăng lên, thất trái ưu thế dần, cùng với việc đóng lại của các cấu trúc ống tĩnh mạch, lỗ bầu dục và ống động mạch.
- 3. CƠ THỂ HỌC, SINH LÝ HỌC CỦA TIM VÀ MẠCH MÁU 3.1. Vị trí, trọng lượng, hình thể của tim Vị trí: Do cơ hoành đẩy mỏm tim lên cao, nên ở trẻ sơ sinh, tim có vẻ như nằm ngang. Lúc được gần 1 tuổi, tim nằm chéo, nghiêng trái. Từ 4 tuổi trở lên, do sự phát triển của phổi, lồng ngực và cơ hoành hạ thấp xuống, tim mới có vị trí thẳng và mỏm hơi chếch về bên trái, trước và dưới như người lớn (levocardia). Tuy nhiên trong 1 số trường hợp, mỏm tim có thể bên phải (dextrocardia) hay ở giữa (mesocardia). Bình thường tim trái nằm bên trái và tim phải nằm bên phải bệnh nhân (situs solitus), trong 1 số trường hợp tim trái nằm bên phải và tim phải nằm bên trái (situs inversus). Trọng lượng: Với thể trọng, tim trẻ sơ sinh to hơn tim người lớn. Trọng lượng của tim bằng 0.9% trọng lượng cơ thể ở trẻ sơ sinh, trong khi ở người lớn chỉ bằng 0.5%. Tim phát triển nhanh trong 2 năm đầu và lúc dậy thì. Lúc sanh, tim cân nặng 20 - 25g, khoảng 7 tháng tim nặng gấp đôi, 1 - 2 tuổi gấp 3,5 lần, 10 tuổi gấp 6 lần, 15 tuổi gấp 10 lần. Như vậy, sự tăng trọng lượng của tim ít hơn sự tăng trọng lượng của cơ thể. Hình thể: Kích thước tim tỉ lệ với cân nặng và diện tích da cơ thể hơn là chiều cao. Để dễ nhớ, kích thước tim tương đương với nắm tay của trẻ. Tim trẻ sơ sinh hơi tròn, tỷ lệ của chiều ngang trên chiều dài của tim lớn hơn ở người lớn. Kích thươc tim so với lồng ngực theo đổi theo tuổi, trên phim XQ phổi, tỉ lệ này < 60 % ở trẻ sơ sinh và < 50% đối với trẻ lớn và người lớn. Ở bào thai, thất phải chiếm ưu thế, sau khi sanh, thất trái phát triển nhanh hơn thất phải. Tỷ số dày của thành tâm thất trái trên độ dày của thành thất phải tăng dần theo tuổi: thai nhi 7 tháng: 1/1, trẻ sơ sinh 1,4/1, trẻ 4 tháng: 2/1, trẻ 15 tuổi: 2,76/1. 3.2. Cấu tạo mô học của tim Ở trẻ càng nhỏ, vách tim càng mỏng, các sợi cơ tim ngắn hơn so với người lớn. Mô liên kết ở giữa các thớ cơ kém phát triển. Sợi cơ có nhiều nhân tròn. Khi trẻ lớn, số lượng sợi cơ và nhân tim giảm, những sợi cơ to lên và nhân cơ tim cũng lớn hơn, mô liên kết cũng phát triển hơn và các sợi cơ tim tách rời nhau ra và cơ tim ở trẻ em có nhiều mạch máu bảo dảm việc dinh dưỡng cho tim tốt hơn người lớn. 3.3 Mỏm tim Vị trí đập của tim thay đổi theo độ tuổi (situs solitus levocardia): Sơ sinh đến 2 tuổi: Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4, 1 - 2 cm ngoài đường giữa đòn 2- 7 tuổi: ở khoảng liên sườn 5, 1cm ngoài đường giữa đòn 7- 12 tuổi: ở khoảng liên sườn 5, đường giữa đòn hoặc 1cm trong đường giữa đòn. 3.4 Vùng đục của tim: Khó xác định bằng cách gõ, chỉ có giá trị một cách tương đối và thay đổi theo tuổi. Vùng đục tương đối của tim được xác định bởi cách tìm các bờ trên, bờ trái, bờ phải và chiều ngang của tim. Bờ trên: Ở xương sườn II cho trẻ từ 0 – 2 tuổi, ở khoảng liên sườn II cho trẻ từ 2 – 7 tuổi và ở liên sườn III cho trẻ từ 7 – 12 tuổi
- 4. 1 – 2 cm ngoài đường giữa đòn cho trẻ 0 – 7 tuổi và ở ngay trên đường giữa đòn cho trẻ 7 – 12 tuổi Bờ phải: Ở dọc theo đường cạnh xương ức phải cho trẻ từ 0 – 7 tuổi và 0,5 – 1 cm ngoài đường ức phải cho trẻ từ 7 – 12 tuổi. Chiều ngang của tim: khoảng 6 – 9cm cho trẻ từ 0 – 2 tuổi, 8 – 12cm cho trẻ từ 2 – 7 tuổi và 9 – 14cm cho trẻ từ 7 – 12 tuổi. 3.5 Mạch máu: Ở trẻ em, các động mạch phát triển và có kích thước lớn hơn tĩnh mạch. Khi lớn lên, lòng tĩnh mạch phát triển dần và càng ngày càng lớn hơn động mạch. Tỷ lệ lòng tĩnh mạch/ lòng động mạch = 1/1 trẻ sơ sinh và ở người lớn tỷ lệ này bằng 2/1. Dưới 10 tuổi, động mạch phổi to hơn động mạch chủ, từ 10 – 12 tuổi, hai động mạch ấy bằng nhau và sau dậy thì, động mạch chủ to hơn động mạch phổi. Dung tích của tim tăng nhanh hơn so với dung tích của động mạch. So với lúc sơ sinh đến tuổi dậy thì dung tích của tim tăng gấp 12 lần, trong khi đo lòng động mạch chủ chỉ tăng gấp 3 lần. Các mao quản rộng hơn so với người lớn. Mao mạch tiếp tục phát triển theo tuổi của trẻ, mạnh nhất trong năm đầu và ngừng phát triển ở tuổi dậy thì. 4. CÁC CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC CƠ BẢN 4.1. Tiếng tim Ở trẻ sơ sinh, tiếng tim nhanh đều như tiếng tích tắc của đồng hồ vì thời gian tâm thu và trương thu dài bằng nhau. Ở trẻ em, tiếng tim nghe rõ và ngắn hơn tiếng tim người lớn. Nghe ở đỉnh tim, tiếng T1 nghe rõ hơn tiếng T2. Ở đáy tim, T2 nghe rõ hơn T1 ở trẻ em dưới 1 tuổi. T1 bằng T2 ở trẻ từ 12 – 18 tháng và từ 2 tuổi trở lên T1 mới nghe rõ hơn T2 như ở người lớn. 4.2 Mạch Mạch ở trẻ em mạnh và rõ. Trẻ càng nhỏ, mạch càng nhanh và càng dễ thay đổi khi trẻ la khóc, gắng sức, sốt cao ... vì thế nên đếm mạch trẻ khi ngủ. Mạch thay đổi theo độ tuổi với tần số trung bình: sơ sinh: 140 lần/phút, 1 tuổi: 120 lần/phút, 5 – 6 tuổi: 100 lần/phút, 6 – 12 tuổi: 70 – 80 lần/phút. 4.3. Huyết áp Huyết áp động mạch ở trẻ em thấp hơn ở người lớn vì sức bóp của cơ tim yếu hơn, lòng mạch máu tương đối rộng hơn, thành động mạch đàn hồi tốt hơn và sức co mạch yếu hơn. Huyết áp tăng dần theo lứa tuổi: Ở trẻ sơ sinh : HA tâm thu: 65 – 75 mmHg HA tâm trương: 34 – 64 mmHg Ở trẻ 1 tuổi: HA tâm thu: 90 – 100 mmHg HA tâm trương: 55 – 60 mmHg
- 5. HA trung bình ở trẻ em: HA tâm thu: 80 + 2n (n: số năm tuổi) HA tâm trương: 1/2 - 2/3 HA tâm thu Cũng có thể theo công thức HA tâm thu = 90 +2n và HA không được < 70 + 2n, HA tâm trương nhỏ hơn tâm trương 30-45 mmHg. Như vậy nếu HA < 70+2n là 1 trong dấu hiệu sốc. 4.4. Tốc độ tuần hoàn Vòng tuần hoàn ở trẻ em nhanh hơn ở người lớn vì nhịp tim nhanh, vòng tuần hoàn ngắn, cơ thể nhỏ và nhất là do nhu cầu oxy cao, chuyển hóa cơ bản mạnh. Theo Tours, vòng tuần hoàn ở trẻ sơ sinh: 12 giây, 3 tuổi: 15 giây, 14 tuổi: 18 giây, người lớn: 22 giây. 4.5. Lượng máu tuần hoàn Ở trẻ sơ sinh: 107 – 195 ml/kg Trẻ nhũ nhi: 75 – 100ml/kg Trẻ 6 – 7 tuổi: 50 – 90 ml/kg Trẻ lớn: 60 – 90 ml.kg 4.6. Lưu lượng tim trung bình: 3,1 ± 0,4 l/ph/m2 da cơ thể
|
