Một loại thuốc được chỉ định phụ thuộc vào sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của nó. Khi đưa ra quyết định, bác sĩ lâm sàng thường cân nhắc các yếu tố có phần chủ quan, chẳng hạn như kinh nghiệm cá nhân, truyền miệng, người thực hành trước và ý kiến chuyên môn.
Số bệnh nhân cần được điều trị (NNT) ít mang tính chủ quan về những lợi ích có thể có của một loại thuốc (hoặc bất kỳ sự can thiệp nào khác). NNT là số bệnh nhân cần được điều trị để mang lại lợi ích cho một bệnh nhân. Ví dụ, hãy xem xét một loại thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong của một bệnh cụ thể từ 10% xuống 5%, giảm nguy cơ tuyệt đối là 5% (1 trong 20). Điều đó có nghĩa là 100 bệnh nhân, 90 người sẽ sống ngay cả khi không điều trị, và do đó sẽ không được hưởng lợi từ thuốc. Bên cạnh đó, 5 trong số 100 bệnh nhân sẽ chết mặc dù họ dùng thuốc và do đó cũng không có lợi. Chỉ có 5 trong 100 bệnh nhân (1 trong 20) được hưởng lợi từ việc dùng thuốc; Do đó, cần 20 bệnh nhân được điều trị để 1 bệnh nhân được hưởng lợi từ việc điều trị, và NNT là 20. NNT có thể được tính toán đơn giản là nghịch đảo của việc giảm nguy cơ tuyệt đối; nếu giảm nguy cơ tuyệt đối là 5% (0,05), NNT = 1 / 0,05 = 20. NNT cũng có thể được tính toán cho các tác dụng không mong muốn, trong trường hợp đó đôi khi nó được gọi là số người cần được điểu trị để xảy ra tác hại (NNH).
Quan trọng là NNT dựa trên sự thay đổi nguy cơ tuyệt đối; không thể tính được từ những thay đổi nguy cơ tương đối. Nguy cơ tương đối là tỷ lệ phần trăm của hai nguy cơ. Ví dụ, một loại thuốc giảm tỷ lệ tử vong từ 10% xuống 5% nghĩa là làm giảm tử vong tuyệt đối 5% nhưng giảm tỷ lệ tử vong tương đối là 50% (tức là tỷ lệ tử vong 5% chỉ ra rằng ít tử vong hơn 50% so với tỷ lệ tử vong 10%). Thông thường, lợi ích được báo cáo trong y văn là giảm nguy cơ tương đối bởi vì nhìn vào số liệu này sẽ thấy thuốc hiệu quả hơn so với giảm nguy cơ tuyệt đối (trong ví dụ trước, giảm 50% tử vong có vẻ tốt hơn giảm 5%). Ngược lại, các tác dụng không mong muốn thường được báo cáo theo nguy cơ tuyệt đối tăng bởi vì chúng tạo ra một loại thuốc an toàn hơn. Ví dụ, nếu thuốc tăng tỷ lệ xuất huyết từ 0,1% đến 1%, mức tăng này thường được báo cáo là 0,9% hơn là 1000%.
|
Khi NNT cân bằng với NNH, điều quan trọng là cân nhắc giữa lợi ích cụ thể và các nguy cơ. Ví dụ, một thuốc có nhiều tác hại hơn lợi ích vẫn có thể được kê đơn nếu các tác hại đó là nhỏ (ví dụ tác hại có thể hồi phục, nhẹ) và các lợi ích là lớn (ví dụ như ngăn ngừa tử vong hoặc phòng bệnh). Trong mọi trường hợp, sử dụng các chỉ tiêu hướng tới bệnh nhân là tốt nhất.
1. Sai sót trong sử dụng thuốc là gì?
Sai sót trong sử dụng thuốc (SST – tên tiếng Anh là medication error) là những sai sót có thể phòng ngừa được, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân.
Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210.000 người Mỹ đã tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp của SST, đưa SST trở thành nguyên nhân gây tử vong thứ ba tại nước này, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư . Tại châu Âu, ME và các biến cố bất lợi liên quan đến chăm sóc y tế xảy ra trên 8–12% trường hợp nhập viện, 23% công dân châu Âu tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi SST.
2. Có những loại SST nào?
- Sai sót trong chỉ định thuốc: sai sót trong lựa chọn loại thuốc (sai chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng, chống phối hợp với thuốc đang điều trị và các yếu tố khác).
- Sai sót do chỉ định thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc cần thiết.
- Sai do thừa thuốc: Sử dụng loại thuốc không cần thiết cho bệnh nhân đó.
- Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép hoặc thời điểm uống thuốc không phù hợp.
- Sai liều: bao gồm dùng liều quá cao hay quá thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân
- Sai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc không đúng dạng bào chế thích hợp
- Sai trong chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng
- Sai kĩ thuật dùng thuốc: quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật sử dụng thuốc
- Sai khi dùng thuốc biến chất: dùng thuốc hết hạn hoặc hư hỏng
- Sai trong theo dõi: thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơn.
- Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê đơn
- Sai sót khác: những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên
3. SST có thể gây ra những hậu quả gì?
- Gây tăng tác dụng phụ của thuốc
- Giảm hiệu quả điều trị
- Kéo dài thời gian nằm viện
- Gây tăng chi phí điều trị
- Làm giảm lòng tin của bệnh nhân với chất lượng điều trị bệnh của cơ sở y tế.
4. Các yếu tố nguy cơ gây SST?
Những yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra SST được liệt kê trong Bảng 1.
| Bảng 1: Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra SST | |
| Yếu tố | Đối tượng cụ thể |
| Yếu tố liên quan đến bệnh nhân | - BN > 65 tuổi. - Nhiều bệnh - Có vấn đề về tuân thủ điều trị - Thay đổi về tâm thần như lú lẫn, đãng trí, trầm cảm. - Vừa mới thay đổi nơi điều trị (chuyển viện, chuyển khoa lâm sàng). |
| Yếu tố liên quan đến thuốc | - BN dùng thuốc có giới hạn điều trị hẹp - BN dùng thuốc cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu - BN dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng. - BN gặp ADR hay tương tác thuốc quan trọng |
| Yếu tố liên quan đến chế độ dùng thuốc | BN có chế độ dùng thuốc phức tạp + Dùng nhiều thuốc (> 5 thuốc) + Các dùng thuốc phức tạp (thuốc khí dung) |
5. Một số biện pháp để phòng tránh sai sót trong sử dụng thuốc
Một số biện pháp hạn chế sai sót được tóm tắt trong Bảng 2.
| Bảng 2: Tóm tắt một số biện pháp phòng ngừa sai sót liên quan đến quy trình sử dụng thuốc | ||
| Giai đoạn | Người liên quan | Biện pháp phòng tránh |
| Kê đơn | Bác sĩ | - Khai thác kĩ tiền sử dùng thuốc của BN (đặc biệt BN chuyển nơi điều trị) - Kê đơn phù hợp với chẩn đoán và hướng dẫn điều trị - Kê đơn đầy đủ, rõ ràng |
| Sao chép đơn thuốc | Điều dưỡng | - Sử dụng phần mềm để nhập thuốc - Lưu ý tránh nhầm lẫn các thuốc LASA |
| Cấp phát | Dược sĩ cấp phát cho khoa phòng Điều dưỡng cấp phát cho bệnh nhân | - Lưu ý các thuốc LASA. |
| Sử dụng thuốc | Điều dưỡng tiêm thuốc cho bệnh nhân Bệnh nhân | - Cần tuân thủ quy tắc “5 đúng” (Đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời điểm, đúng đường dùng và đúng bệnh nhân). - Tránh sự gián đoạn trong quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân. - Giáo dục bệnh nhân để nâng cao hiểu biết về sử dụng thuốc, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh mãn tính. |
6.Một số ví dụ về sai sót trong sử dụng thuốc
| Bảng 3: Ví dụ về sai sót trong sử dụng thuốc | |||
| Thông tin bệnh nhân | Sai sót thuốc | Can thiệp dược | |
| Sai thời gian | BN 61 tuổi,nam bị nhiễm khuẩn hô hấp | Bệnh nhân được chỉ định Rocephin (ceftriaxon) 1g 1 lọ/lần x 3 lần/ngày. Rocephin(Ceftriaxon) có thời gian bán thải là 8h nên thường dùng với 1 hoặc 2 lần trong ngày. | Giảm 3 lần/ngày thành 2 lần/ngày. |
| Thừa thuốc | BN 61 tuổi,nam được chẩn đoán tăng huyết áp, tai biến mạch máu não cũ. Bệnh nhân được chỉ định các thuốc sau: imidapril, Cerecaps (bèo hoa dâu), pentoxifyllin, cilostazol, Aspirin 81mg, rabeprazole | Phối hợp pentoxifyllin với cilostazol và aspirin gây tăng nguy cơ chảy máu. Trong khi tác dụng của pentoxifyllin và cilostazol là tương tự nhau. | Đề xuất dừng một trong hai thuốc pentoxifyllin hoặc cilostazol. |
| Chỉ định không hợp lý | BN nữ đang cho con bú, bị viêm khớp phản ứng, suy van tim. BN được chỉ định meloxicam, paracetamol, rabeprazole. | Vì meloxicam là thuốc qua được sữa mẹ, dù dữ liệu về an toàn của thuốc trên trẻ chưa được nghiên cứu. Các chuyên gia khuyên dùng các thuốc NSAIDS khác như ibuprofen, diclofenac. | Thay thế meloxicam bằng diclofenac. |
| Sai thời điểm | BN bị suy thận có chỉ định calcitriol: sáng 1 viên, tối 1 viên | Calcitriol thường được dùng 1 lần vào buổi sáng vì thời gian bán thải dài và vì uống vào buổi tối dễ hình thành sỏi thận. | Đề xuất uống 2 viên vào buổi sáng. |
| Liều cao | BN 76 tuổi, nam, bị viêm bàng quang, suy thận độ 5 có CrCl = 12,6ml/ph. Được chỉ định Levoflex 500mg x 2 lần/ngày | Levofloxacin cần điều chỉnh liều khi suy thận; CrCl 10 – 19 ml/ph: Khởi đầu: 500mg/24h. Duy trì: 250mg/48h | Đề xuất giảm liều còn 250mg/48h |
| Theo dõi | BN bị suy tim có chỉ số Kali máu = 2,1 mmol/l | Khoảng bình thường Kali máu: 3,5 – 5 mmol/l. | Đề xuất bổ sung Kali bằng Kaleorid 600mg |
DS. Dương Hà Minh Khuê, TS.DS. Võ Thị Hà
Tài liệu tham khảo
1. National Coordianting Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), "About Medication Errors". Link: //www. nccmerp. org/about–medication–errors
2. Centers for Disease Control and Prevention, "Leading cause of death". Link: //www. cdc. gov/nchs/fastats/leading–causes–of–death. htm
3. James J. T. (2013), "A New, Evidence–based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care", Journal of Patient Safety, 9 (3), pp.122–128.
4. Agency for healthcare research and quality, Patient Safety network, “ Medication Errors”, Link: //psnet.ahrq.gov/primers/primer/23/medication-errors
5. American Society of Hospital Pharmacists, ASHP guidelines on preventing medication errors in hospital, American Journal Hospital Pharmacy, pp. 1897–1903.