Trong lạc nội mạc tử cung, các tế bào nội mạc tử cung bị lạc chỗ trong tiểu khung bên ngoài buồng tử cung. Các triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung. Bộ ba triệu chứng kinh điển là thống kinh, giao hợp đau và vô sinh, nhưng các triệu chứng cũng có thể bao gồm khó đi tiểu và đau khi đại tiện. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không liên quan đến giai đoạn bệnh. Chẩn đoán khi quan sát thấy trực tiếp hoặc đôi khi thông qua sinh thiết, thường qua nội soi ổ bụng. Các phương pháp điều trị bao gồm thuốc chống viêm, thuốc ức chế hoạt động của buồng trứng và tăng trưởng mô nội mạc tử cung, phẫu thuật cắt bỏ vùng niêm mạc tử cung lạc chỗ và nếu bệnh nghiêm trọng và không có kế hoạch có con thì có thể cắt tử cung đơn thuần hoặc cắt tử cung và phần phụ hai bên. Nội mạc tử cung thường lạc chỗ vào phúc mạc và thanh mạc trên bề mặt các cơ quan vùng chậu, thường ở buồng trứng, dây chằng rộng, túi cùng sau, dây chằng tử cung cùng. Các vị trí ít phổ biến hơn bao gồm ống dẫn trứng, bề mặt ruột non, ruột già, niệu quản, bàng quang, âm đạo, cổ tử cung, sẹo phẫu thuật, và ít gặp hơn ở phổi, màng phổi và màng ngoài tim. Chảy máu do sự lạc chỗ bất thường tại phúc mạc ban đầu gây phản ứng viêm vô khuẩn, tiếp đó là sự hình thành của fibrin, tạo bám dính và cuối cùng là sẹo, làm méo mó phúc mạc bề mặt của các cơ quan, dẫn đến đau và giải phẫu vùng chậu bị ảnh hưởng. Tỷ lệ hiện hành được báo cáo khác nhau nhưng là khoảng
Tuổi trung bình được chẩn đoán là 27 tuổi, nhưng lạc nội mạc tử cung cho thấy có xảy ra ở tuổi thanh thiếu niên. Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất đối với sinh lý bệnh học của nội mạc tử cung là các tế bào nội mạc tử cung di chuyển từ buồng tử cung trong kỳ kinh nguyệt và bám dính vào các vị trí ngoài tử cung. Phổ biến là dòng chảy ngược của tổ chức trong chu kỳ kinh qua vòi trứng vào ổ bụng; hệ bạch huyết và hệ thống tuần hoàn có thể vận chuyển, các tế bào nội mạc đến những vị trí xa hơn (như khoang màng phổi). Một giả thuyết khác là quá trình dị sản khoang cơ thể: Biểu mô khoang cơ thể được chuyển thành các tuyến giống như nội mạc tử cung. Về mặt vi thể thì phần nội mạc tử cung lạc chỗ có cấu trúc và các tuyến về mặt tế bào học giống như nội mạc tử cung. Những mô này chứa các thụ thể estrogen và progesterone và do đó thường phát triển, biến đổi và chảy máu để đáp ứng với sự thay đổi lượng hormone trong chu kỳ kinh nguyệt; hơn nữa, một số phần nội mạc tử cung bị lạc chỗ này sản sinh ra estrogen và prostaglandin. Quá trình lạc nội mạc có thể tự tiếp diễn hoặc tự thoái triển giống như xảy ra trong khi có thai (có thể bởi vì nồng độ progesterone ở mức cao). Cuối cùng, hiện tượng lạc nội mạc có thể gây viêm và tăng số lượng các đại thực bào được kích hoạt và sản xuất các cytokine tiền viêm. Ở những bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung nặng và giải phẫu vùng chậu bị thay đổi, tỷ lệ vô sinh cao, có thể do giải phẫu bị thay đổi và tình trạng viêm gây cản trở đến cơ chế thụ tinh buồng trứng, thụ tinh noãn, và di động của vòi tử cung. Một số bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung ít và giải phẫu xương chậu bình thường cũng vô sinh; lý do suy giảm khả năng sinh sản không rõ ràng nhưng có thể bao gồm những điều sau:
Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra đối với lạc nội mạc tử cung là
Các yếu tố bảo vệ tiềm ẩn bao gồm
Các triệu chứng và dấu hiệu của lạc nội mạc tử cungBộ ba triệu chứng cổ điển là thống kinh, đau khi giao hợp và vô sinh. Đau vùng giữa tiểu khung có tính chất chu kỳ, đặc biệt là đau trước hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt (thống kinh Đau bụng kinh Chứng đau bụng kinh là đau tử cung quanh thời kỳ kinh nguyệt. Đau có thể xảy ra với kinh nguyệt hoặc trước thời kỳ kinh nguyệt từ 1 đến 3 ngày. Đau có khuynh hướng đạt đỉnh 24 giờ sau khi bắt... đọc thêm ) và trong khi quan hệ tình dục (đau khi giao hợp Đau vùng chậu sinh dục/rối loạn thâm nhập Rối loạn đau/thâm nhập vùng chậu sinh dục liên quan đến co thắt không tự chủ của các cơ sàn chậu khi thử hoặc hoàn tất thâm nhập âm đạo (hội chứng cơ nâng hậu môn, hoặc co đau âm đạo), cơn đau... đọc thêm ) là dấu hiệu điển hình, và có thể tiến triển và mạn tính (kéo dài > 6 tháng). Khối u phần phụ và vô sinh cũng là dấu hiệu điển hình. Viêm bàng quang kẽ Viêm bàng quang kẽ Viêm bàng quang kẽ là viêm bàng quang không nhiễm khuẩn, nó gây ra đau (vùng trên mu, vùng chậu, bụng), tiểu dắt, tiểu gấp và tiểu són. Chẩn đoán dựa vào tiền sử và chẩn đoán loại trừ các bệnh... đọc thêm gây đau vùng trên xương mu và vùng chậu, tiểu nhiều và tiểu són là thường gặp. Có thể ra máu giữa kỳ. Một số phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung rộng mà không có triệu chứng; một số lạc nội mạc tử cung ít nhưng đau không chịu nổi. Đau bụng kinh là một triệu chứng căn bản giúp chẩn đoán, nhất là mới bắt đầu sau vài năm có kinh mà không bị đau bụng. Các triệu chứng thường giảm bớt hoặc mất đi trong thời kỳ mang thai. Lạc nội mạc tử cung có xu hướng không hoạt động sau khi mãn kinh vì nồng độ estrogen và progesterone giảm. Triệu chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung.
Khám vùng tiểu khung có thể bình thường, hoặc có dấu hiệu tử cung đổ sau, không di động hoặc buồng trứng căng, to, khối u buồng trứng bị dính, cố định, vách trực tràng âm đạo bị dày lên, cứng vùng cùng đồ, có hạch ở dây chằng tử cung cùng và/hoặc các khối u phần phụ. Hiếm khi, có thể thấy thương tổn trên âm hộ hay cổ tử cung hoặc trong âm đạo, rốn hoặc vết sẹo phẫu thuật.
Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung là nghi ngờ dựa trên các triệu chứng điển hình. Chẩn đoán sai như bệnh viêm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiểu, hoặc hội chứng ruột kích thích là phổ biến. Nuôi cấy âm đạo cổ tử cung và/hoặc nước tiểu gợi ý khả năng lạc nội mạc tử cung. Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung phải được khẳng định bằng trực quan trực tiếp, thông thường là qua nội soi ổ bụng vùng chậu, nhưng đôi khi qua phẫu thuật mở ổ bụng, khám âm đạo, nội soi đại tràng sigma, hoặc nội soi bàng quang. Sinh thiết không bắt buộc, nhưng kết quả xác định chẩn đoán. Về mặt đại thể (ví dụ trắng, đỏ, xanh dương, nâu, đen) và kích thước của nang lạc nội mạc thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt. Tuy nhiên, thông thường, các tổn thương ban đầu có màu rõ ràng hoặc màu đỏ (xuất huyết). Khi máu trong các thương tổn bị oxy hóa, nên chuyển sang màu tím, sau đó chuyển sang màu nâu; sau đó chuyển sang đốm nâu hơi xanh hoặc hơi tía có kích thước > 5 mm và giống như vết bỏng bột. Về mặt vi thể, quan sát được các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm. Các thành phần mô đệm mà không thấy các thành phần tuyến thì có thể là biến thể hiếm gặp của lạc nội mạc tử cung được gọi là lạc nội mạc mô đệm. Các kiểm tra hình ảnh không phát hiện được lạc nội mạc tử cung một cách đáng tin cậy; tuy nhiên, các kiểm tra này đôi khi cho thấy mức độ của lạc nội mạc tử cung và do đó có thể được sử dụng sau khi chẩn đoán để theo dõi tình trạng rối loạn và đáp ứng với điều trị. Siêu âm cho thấy u nang buồng trứng phù hợp với u nội mạc tử cung có gợi ý nhiều cho chẩn đoán. Sự hiện diện và kích thước của u nội mạc tử cung buồng trứng là một phần của hệ thống phân giai đoạn của lạc nội mạc tử cung (giai đoạn III: u nội mạc tử cung nhỏ; giai đoạn IV: u nội mạc tử cung lớn) và giảm kích thước u nội mạc tử cung có thể cho thấy đáp ứng với điều trị. Không có xét nghiệm nào góp phần chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Phân giai đoạn lạc nội mạc tử cung giúp các bác sĩ lập một kế hoạch điều trị và đánh giá việc đáp ứng với liệu pháp điều trị. Theo Hiêp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, hội chứng lạc nội mạc tử cung có thể được phân loại theo các mức độ là giai đoạn I (tối thiểu), II (nhẹ), III (vừa) hoặc IV (nặng) dựa trên
 Chỉ số xác định sinh sản của nội mạc tử cung (EFI) đã được phát triển thành giai đoạn của lạc nội mạc đi kèm với tình trạng vô sinh; hệ thống đánh giá này có thể giúp dự đoán tỷ lệ có thai sau khi điều trị các phương pháp khác nhau. Các yếu tố được sử dụng đánh điểm EFI bao gồm
Điều trị triệu chứng bắt đầu bằng thuốc giảm đau (thường là NSAID) và các thuốc tránh thai nội tiết. Thuốc và phẫu thuật bảo tồn được sử dụng chủ yếu để kiểm soát các triệu chứng. Ở phần lớn bệnh nhân, lạc nội mạc tử cung sẽ tái phát trong vòng 6 tháng đến 1 năm sau khi ngừng thuốc trừ khi chức năng buồng trứng bị bỏ đi vĩnh viễn. Lạc nội mạc tử cung cũng có thể tái phát sau phẫu thuật bảo tồn. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn để điều trị lạc nội mạc tử cung là cắt bỏ các khối lạc nội mạc hoặc cắt bỏ phần bộ phận bị lạc nội mạc và gỡ dính vùng chậu trong khi mổ nội soi. Việc điều trị dứt khoát hơn phải là từng cá nhân cụ thể, dựa trên tuổi, triệu chứng, mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản và tuỳ mức độ rối loạn. Cắt tử cung hoàn toàn có hoặc không kèm theo cắt hai phần phụ được cho là biện pháp điều trị dứt điểm lạc nội mạc tử cung. Nó giúp ngăn ngừa các biến chứng và thay đổi tiến trình của bệnh cũng như làm giảm các triệu chứng; tuy nhiên,lạc nội mạc tử cung thể tái phát. Thuốc ức chế chức năng buồng trứng, ức chế sự phát triển và hoạt động của lạc nội mạc tử cung. Những thuốc sau đây thường được sử dụng: Các loại thuốc sau đây thường chỉ được sử dụng khi phụ nữ không thể uống thuốc ngừa thai kết hợp hoặc khi điều trị thuốc tránh thai kết hợp không có hiệu quả:
Thuốc chủ vận GnRH ban đầu làm tăng bài tiết GnRH ở vùng dưới đồi, nhưng tiếp tục sử dụng sau đó tạm thời làm giảm giải phóng hormone kích thích nang trứng (FSH) của tuyến yên, dẫn đến giảm quá trình sản sinh estrogen của buồng trứng; tuy nhiên, điều trị bị giới hạn trong ≤ 6 tháng vì sử dụng lâu dài có thể dẫn đến mất xương. Nếu điều trị kéo dài > từ 4 đến 6tháng, progestin hoặc bisphosphonate có thể được sử dụng đồng thời để giảm thiểu mất xương. Nếu tái phát lạc nội mạc tử cung thì nên cần được điều trị lại. Thuốc đối kháng GnRH elagolix trực tiếp làm giảm bài tiết GnRH và do đó ức chế tuyến yên giải phóng FSH và ức chế quá trình sản sinh estrogen của buồng trứng. Nó có sẵn trong 2 liều khác nhau; liều cao hơn có sẵn để điều trị chứng đau khi quan hệ cũng như các triệu chứng khác của lạc nội mạc tử cung. Sử dụng lâu dài có thể dẫn đến thiểu xương. Nếu điều trị kéo dài > 6 tháng, progestin có thể được sử dụng đồng thời (như liệu pháp bổ sung) để giảm thiểu mất xương. Thuốc đối kháng GnRH relugolix phối hợp với estradiol 1 mg và norethindrone 0,5 mg đang được thử nghiệm trên lâm sàng để sử dụng làm điều trị chính cho lạc nội mạc tử cung; dạng phối hợp này giảm thiểu các cơn bốc hỏa và mất xương; Việc sử dụng được giới hạn trong 24 tháng vì khả năng mất xương tiếp tục có thể không hồi phục. Danazol, một nội tiết tô nam tổng hợp và một antigonadotropin, ức chế sự rụng trứng. Tuy nhiên, tác dụng bất lợi hạn chế việc sử dụng nó. Liên tục hoặc tiếp tục thuốc tránh thai kết hợp đường uống được chỉ định sau khi các chất chủ vận danazol hoặc GnRH có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và bảo đảm cho những phụ nữ muốn trì hoãn việc sinh con. Điều trị bằng thuốc không thay đổi tỷ lệ sinh ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung nhẹ hoặc tối thiểu. Hầu hết phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung từ trung bình đến nặng được điều trị hiệu quả nhất bằng cách loại bỏ hoặc cắt bỏ càng nhiều càng tốt phần bị lạc nội mạc trong khi khôi phục giải phẫu vùng chậu và giữ được khả năng sinh sản càng nhiều càng tốt. Gỡ dính trên bề mặt. Cắt bỏ phần lạc nội mạc sâu và rộng. Chỉ định cụ thể cho phẫu thuật nội soi bao gồm
Các phần tổn thương được xử lý qua nội soi; tổn thương buồng trứng hoặc buồng trứng có điểm lạc nội mạc được đốt điện, cắt bỏ hoặc loại bỏ bằng dao lazer. Lạc nội mạc nên được loại bỏ vì việc loại bỏ ngăn ngừa tái phát hiệu quả hơn là giữ. Sau điều trị phẫu thuật, tỷ lệ sinh sẽ tỉ lệ nghịch với mức độ trầm trọng của tình trạng lạc nội mạc tử cung. Nếu phẫu thuật cắt bỏ không đầy đủ, các chất chủ vận GnRH đôi khi được cho trong suốt thời kỳ phẫu thuật, nhưng liệu chiến thuật này làm tăng tỷ lệ có khả năng sinh sản hay không là không rõ ràng. Phẫu thuật nội soi tử cung bằng dao điện hay lazer giúp giảm đau so với mở bụng. Lạc nội mạc tử cung ở âm đạo-trực tràng là dạng nặng nhất của bệnh có thể được điều trị bằng các phương pháp điều trị thông thường cho lạc nội mạc tử cung; tuy nhiên, cắt bỏ đại tràng hoặc phẫu thuật đại tràng có thể phải thực hiện để ngăn ngừa tắc đại tràng. Cắt tử cung hoàn toàn có hoặc không có bảo tồn buồng trứng nên thường được dành riêng cho những bệnh nhân có đau vùng chậu ở mức độ từ vừa đến nặng, những người đã hoàn thành sinh đẻ, và những người thích một thủ thuật dứt khoát. Cắt tử cung hoàn toàn được thực hiện để loại bỏ lạc nội mạc và tử cung. Nếu phụ nữ < 50 tuổi cần cắt tử cung kèm theo cắt vòi trứng hai bên, thì cần phải cân nhắc bổ sung estrogen (ví dụ: để ngăn ngừa các triệu chứng mãn kinh). Ngoài ra, điều trị đồng thời bằng progestin liên tục (ví dụ: medroxyprogesterone acetate 2,5 mg uống 1 lần/ngày) thường được khuyến nghị vì nếu chỉ dùng riêng estrogen, mô còn sót lại có thể phát triển, dẫn đến tái phát. Nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn sau khi cắt vòi trứng ở phụ nữ > 50 tuổi, có thể thử điều trị liên tục bằng progestin đơn trị liệu (norethindrone acetate 2,5-5 mg, medroxyprogesterone acetate 5 mg, uống 1 lần/ngày, progesterone micronized 100 đến 200 mg uống trước khi đi ngủ).
|
