Một đàn ông 60 tuổi với tiền sử nhồi máu cơ tim đa ổ, tồn tại với tăng khó thở khi gắng sức. Kèm theo là phù cẳng chân và mắt cá chân. Chụp x.quang với kết quả là hình tim to và tràn dịch màng phổi bên phải mức độ trung bình. Sau khi chụp tư thế nằm xác định là dịch tự do, và được thực hiện chẩn đoán bởi chọc hút dịch. Xét nghiệm dịch màng phổi chỉ ra: LDH 100 (LDH máu: 250, giới hạn LDH máu bình thường trên: 180), protein dịch là 2.5 (protein toàn phần của máu 7.5). Có 200 bạch cầu và rất ít hồng cầu. Phân loại bạch cầu gồm 70% đại thực bào, 15% là lymphocyte và 5% bạch cầu hạt. Nhuộm gram âm tính. Show
Dịch màng phổi này là dịch thấm hay dịch tiết?Theo tiêu chuẩn của Light, DMP là dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau: LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị bình thường trên của LDH máu. Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein máu > 0,5. Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH máu > 0,6. Trong trường hợp này LDH dịch/LDH giới hạn bình thường trên của máu = 100/180 = 5/9, < 2/3, tỷ lệ protein dịch/ p máu = 2.5/7.5 = 0.33 và tỷ lệ LDH dịch / LDH máu = 100/ 250 = 0.4. Bởi vậy đây là một dịch thấm. Cần lưu ý là tiêu chuẩn của Light sẽ phân loại nhầm dịch thấm từ 15-30% trường hợp. Một trong những ví dụ hàng đầu của vấn đề này là khi một bệnh nhân đang sử dụng thuốc lợi tiểu thường xuyên. Dịch sẽ xuất hiện như là dịch tiết trên xét nghiệm, trong khi thực tế nó là tiến trình thấm chẳng hạn như ở bệnh nhân suy tim. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi ở trường hợp này?Chẩn đoán phân biệt cho dịch thấm bao gồm: Suy tim, TDMP do bệnh gan, hội chứng thận hư, giảm albumin máu và xẹp phổi với phổi không nở. Nguyên nhân ít gặp gồm: thẩm tách màng bụng, tăng urê khoang màng phổi và dò khoang dưới nhện – khoang màng phổi. Với tiền sử một đàn ông trước đó bị nhồi máu cơ tim và các triệu chứng gợi ý khác của bệnh tim mạn tính, suy tim là nguyên nhân hàng đầu đòi hỏi được xem xét cho chẩn đoán phân biệt. Những chỉ định thăm dò bổ sung cho chẩn đoán?Bước đầu tiên nên làm là xác đinh nguyên nhân tràn dịch. Vì thế đòi hỏi định lượng peptide bài niệu natri túp B là một nội tiết tố thần kinh và siêu âm tim để xác định các bệnh lý tim mạn tính. Nếu kết quả không như mong đợi, xác định tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu, xét nghiệm sinh hóa và mức độ albumin để phát hiện hội chứng thận hư và bệnh gan mạn tính. Điều trị bệnh nhân tràn dịch màng phổi này như thế nào?Nhìn chung với tiến trình dịch thấm, điều trị bệnh nền là chiến lược cơ bản. Nếu số lượng dịch lớn có thể chọc hút dịch để giảm bớt triệu chứng, nhưng trừ khi bệnh nền được giải quyết nếu không dịch MP sẽ lại tái lập ngay. Vì thế nếu bệnh nhân có suy tim, phải cho bệnh nhân một liệu trình điều trị phù hợp với suy tim của bệnh nhân. Tương tự, nếu có hội chứng thận hư, cần phải điều trị hội chứng thận hư. Với các nguyên nhân ít gặp, nguyên tắc điều trị cũng giống như vậy. Trường hợp 2Một bệnh nhân bị xơ gan thứ phát sau nghiện rượu và viêm gan C. Phải đến bệnh viện vì khó thở tăng lên. Bệnh nhân có cổ trướng nhiều tháng nay nhưng cỡ cổ trướng không thay đổi từ lần nhập viện trước. X.quang ngực chỉ ra có một tràn dịch màng phổi bên phải mới. Chọc hút DMP xét nghiệm với kết quả là LDH 95 ( LDH máu: 290, giới hạn bình thường trên: 180), protein toàn phần 2.2 (P máu là 5.8). Nhuộm gram âm tính và không có bạch cầu trong dịch. Phân tích kết quả DMP này như thế nào?LDH dịch < 2/3 giới hạn bình thường trên của LDH máu, tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu = 0.32, P dịch/ P máu = 0.4. Bởi vậy dịch này là dịch thấm.Lý giải sự xuất hiện của dịch màng phổi?Bệnh nhân có tiền sử xơ gan cổ trướng, nó là phù hợp mà bệnh nhân này có phát triển một vấn đề đó là tràn dịch màng phổi do bệnh gan. Dịch cổ trướng theo từ ổ bụng qua góc khuyết nhỏ của cơ hoành vào trong khoang màng phổi, đây là con đường thường gặp khi mà bệnh nhân có cổ trướng, nhưng cũng có thể xảy ra khi không có sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Cần chú ý là chỉ khi bệnh nhân có thể phát triển viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát, phát triển viêm màng phổi nhiễm khuẩn tự phát là có thể. Có thể thừa nhận chẩn đoán như thế nào?Chẩn đoán thường dựa vào tiền sử lâm sàng. Nếu vẫn không rõ ràng, có thể rút đồng thời dịch cổ trướng và dịch màng phổi làm phép tính albumin (máu – dịch MP và máu – dịch cổ trướng). Cả hai thường chênh nhau là > 1.1. Nếu vẫn không rõ ràng, có thể bơm thuốc phóng xạ đánh dấu vào khoang màng bụng, sau đó phát hiện sự xuất hiện của thuốc trong khoang MP bởi chụp cắt lớp. Điều trị TDMP này như thế nào? Có vai trò của dẫn lưu dịch màng phổi để hạn chế dịch trong khoang MP không?Mặc dù dịch có thể được dẫn lưu để giảm bớt triệu chứng, sự tái lập dịch là sớm xảy ra và sự cải thiện triệu chứng sẽ không được lâu. Dẫn lưu dịch MP nhìn chung là chống chỉ định bởi bệnh nhân sẽ tiếp tục mất một số lượng lớn dịch và là nguy cơ cho phát triển tình trạng thể tích lòng mạch tồi tệ bởi làm giảm albumin máu nặng hơn. Thay vì cố để dẫn lưu, điều trị ban đầu nên tập trung vào kiểm soát sự phát triển của cổ trướng qua sử dụng lượng muối thấp và thuốc lợi tiểu. Nếu thất bại, cân nhắc có thể đặt ra là tạo một shunt trong gan, hoặc thay gan nếu có điều kiện. Nếu shunt hoặc thay gan không thể tiến hành, bệnh nhân có thể xem xét phẫu thuật đóng chỗ khuyết của cơ hoành. Gây dính màng phổi ít khi thành công, bởi không thể dẫn lưu dịch đủ thời gian để cho phép bề mặt màng phổi dán vào nhau. Trường hợp 3Một phụ nữ 50 tuổi từ Campuchia đến cách đây 15 năm nhập viện bởi đau ngực trái và tăng khó thở. Bệnh nhân có sốt thất thường và kém ăn. Bệnh nhân có tiền sử điều trị lao khi còn nhỏ. Bệnh nhân có một phim x.quang ngực bình thường cách đây 15 năm. X.quang ngực hiện tại có TDMP trái chiếm nửa phổi. Dịch tự do trên phim tư thế nằm và hút dịch xét nghiệm chỉ ra: LDH 335 (LDH máu: 250, giới hạn bình thường trên của LDH máu: 180) P dịch: 4.5 (P máu: 6.8). Lympho: 65%, 20% monocytes, 2% tế bào trung biểu mô. Nhuộm gam âm tính. Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch như thế nào?LDH trên giới hạn bình thường trên của LDH máu và LHD dịch / LDH máu là 1.34 với tỷ lệ P dịch / P máu = 0.66. Tràn dịch này là tiến trình dịch tiết. Chẩn đoán phân biệt cho tràn dịch này?Chẩn đoán phân biệt cho tràn dịch dịch tiết nhiều hơn là dịch thấm, bao gồm: Tràn dịch do viêm phổi cận, (hay gặp nhất), tràn dịch ác tính, (hay gặp thứ hai), viêm màng phổi do lao, viêm màng phổi do thấp, bệnh tụy, suy tuyến giáp, viêm màng phổi do lupus, dò dưỡng chấp, tràn dịch do thuốc, tắc mạch phổi, hội chứng sau tổn thương tim và thủng thực quản, hội chứng móng tay vàng, tràn dịch amiăng lành tính và các nguyên nhân ít gặp khác. Với 65% là lymphocytes trong dịch màng phổi có ý nghĩa gì cho chẩn đoán?Tràn dịch màng phổi này được chia ra như là tràn dịch giàu lymphocyte. Đây là sự khác biệt có ích, giúp cho thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Nguyên nhân dẫn đến dịch màng phổi chủ yếu là lymphocyte gồm viêm màng phổi do lao, tràn dịch do dò dưỡng chấp, ung thư hạch, hội chứng móng tay vàng, viêm màng phổi do thấp mạn, sarcoidosis, ổ cặn màng phổi và tràn dịch sau phẫu thuật ghép động mạch chủ. Bệnh nhân có tiền sử di cư từ vùng có dịch tễ lao và thời gian phơi nhiễm với lao gợi ý tràn dịch phần nhiều là do lao. Tế bào trung biểu mô giúp ích gì trong trường hợp này?Tế bào trung biểu mô có ích nhưng không giúp chẩn đoán. Tế bào trung biểu mô lót ở bề mặt màng phổi và tồn tại trong dịch màng phổi bình thường. Khi có một tiến trình viêm như lao, hoặc viêm màng phổi thấp khớp, tế bào trung biểu mô không thể di chuyển giữa bề mặt màng phổi và dịch và số lượng tế bào này trong dịch màng phổi giảm xuống < 5%. Tồn tại > 5% tế bào trung biểu mô trong dịch màng phổi với lao là không phù hợp. Giá trị < 5% là phù hợp nhưng không đặc hiệu với lao bởi bất cứ tiến trình viêm nào mà bao phủ lớp lót màng phổi có thể làm giảm số lượng tế bào trung biểu mô trong dịch. Các xét nghiệm xa hơn để khẳng định chẩn đoán?Có thể định lượng ADA trong dịch màng phổi. Nếu > 40-60 mg/dL sẽ hỗ trợ cho chẩn đoán lao. Tuy nhiên để khẳng định chẩn đoán đòi hỏi phải có bằng chứng của trực khuẩn lao. Mặc dù chúng ta thường gửi dịch màng phổi để soi AFB và nuôi cấy, nhưng độ nhạy của cả hai là thấp. Với soi AFB trong dịch màng phổi có độ nhạy < 5%, với nuôi cây có độ nhạy từ 12 - 70% theo các báo cáo. Lĩnh vực chẩn đoán đem lại hiệu quả cao nhất là trên mô bệnh học màng phổi và nuôi cấy mảnh sinh thiết màng phổi. Trong khi hoàn thành các xét nghiệm, có nên bắt đầu dùng thuốc chống lao cho bệnh nhân?Bởi kết quả nuôi cấy thường tốn nhiều thời gian và độ nhạy của mô bệnh hoặc nuôi cấy mô cũng chỉ đạt được 55-85%, chúng ta không thể đợi cho kết quả dương tính để bắt đầu điều trị thuốc chống lao cho bệnh nhân. Điều trị có thể được bắt đầu theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ chẩn đoán lao là cao. Trường hợp 4Một phụ nữ 34 tuổi với tiền sử sử dụng nhiều rượu vào khoa cấp cứu với khó thở nhanh nông và đau ngực phải. Bệnh nhân có tiền sử rõ của viêm tụy trong nhiều thời gian trước phù hợp với thứ phát của viêm tụy sau sử dụng rượu kéo dài của bệnh nhân. Chụp x.quang ngực chỉ ra ở hình dưới: Lần đầu bệnh nhân được rút dịch để giảm triệu chứng nhưng không làm xét nghiệm dịch. Một kết quả xét nghiệm dịch lần rút dịch sau với 2 lít dịch lẫn máu chỉ ra: LDH 894 (LDH máu 175), P dịch: 3.6 (P máu 5.3), bạch cầu: 4000 với 90% là bạch cầu ái toan. Nhuộm gam âm tính. Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch như thế nào?LDH dịch màng phổi trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, trong khi tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6 và P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết. Với tỷ lệ bạch cầu ái toan trong DMP cao có ý nghĩa gì?Mặc dù tỷ lệ % của bạch cầu ái toan trong máu có ý nghĩa trong chẩn đoán, nhưng ít có ý nghĩa khi tồn tại ở dịch màng phổi. Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tăng bạch cầu ái toan trong dịch MP là có khí trong khoang màng phổi hoặc có máu trong khoang MP. Trong trường hợp này nó có thể là bởi chọc hút dịch MP trước đó. Các tài liệu cũ đề cập số lượng bạch cầu ái toan cao trong DMP gợi ý cao là ác tính, nhưng phần lớn sau đó lại chỉ ra số ác tính chỉ vào khoảng 11-30% với dịch có > 10% bạch cầu ái toan. Danh sách các chẩn đoán mà có thể gây ra nhiều bạch cầu ái toan trong DMP là rất nhiều nhưng hay gặp gồm: TD do viêm phổi cận, lao, tắc mạch phổi, ung thư hạch, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, nang tụy, và các bệnh khác. Bạch cầu ái toan có thể tồn tại trong dịch thấm hoặc dịch tiết. Những chỉ định thăm dò bổ sung?Ở bệnh nhân này có nhiều tình tiết về tiền sử bệnh tụy liên quan đến sử dụng rượu mà đòi hỏi phải xem xét trong phân tích DMP. Các xét nghiệm thêm vào cho dịch tiết không rõ nguyên nhân bao gồm xác định yếu tố thấp trong viêm MP mạn do thấp, ANA trong viêm MP do lupus, ADA trong viêm MP do lao, pH và glucose rất thấp có thể cho phép thu nhỏ chẩn đoán phân biệt. Chụp CT trên ngực và bụng được tiến hành với kết quả chỉ ra tồn tại một nang tụy. Điều này hướng BS chỉ định xét nghiệm amylase dịch MP, kết quả là 4855 (bình thường < 20). Chẩn đoán phân biệt thay đổi như thế nào?  Hình mũi tên chỉ ra một kén tụy từ tiền sử bị bệnh viêm tụy trước đó. Mức độ Amylase DMP tăng rõ rệt. Chẩn đoán phân biệt được thu hẹp gồm: viêm tụy cấp và mạn tính (DMP theo vào khoang MP từ nang tụy), bệnh ác tính và vỡ thực quản. Nguyên nhân ít gặp hơn gồm: ung thư buồng trứng, chửa ngoài dạ con, bệnh bạch cầu lympho mạn. Trong trường hợp này, bệnh nhân tồn tại một nang tụy, chẩn đoán phù hợp cao là sự dò dịch khoang màng phổi - tụy với dịch dẫn theo từ nang tụy vào khoang MP. Có thể phân biệt giữa tụy và các nguyên nhân khác của tăng amylase trong dịch màng phổi?Dịch mà nhiều amylase là bởi các nguyên nhân thuộc về tụy, amylase phần lớn là các isoenzyme tụy, trong khi ở các trường hợp bệnh ác tính, vỡ thực quản nó thường là isoenzyme nước bọt. Mức độ amylase tăng cũng thường gặp hơn trong các tiến trình liên quan đến tụy. Điều trị gì ở bệnh nhân TDMP này?Chiến lược điều trị ban đầu là cải thiện áp lực nang tụy bởi dẫn lưu tới các phần khác. Thường thì đặt một stent dẫn lưu dịch nang tụy xuống đường ruột. Nếu thất bại phẫu thuật cắt bỏ được xem xét. Trường hợp 5Một đàn ông 70 tuổi với COPD và ung thư biểu mô tuyến phổi trái biểu hiện với khó thở tăng và được phát hiện có dịch MP trái. X.quang ngực tư thế nằm chỉ ra dịch tự do và hút dịch MP được tiến hành. Xét nghiệm gì ở DMP này? Ngoài chỉ định làm LDH, protein, số lượng tế bào và nhuộm gram, một tế bào học DMP sẽ được chỉ định thêm vào. Dịch có thể là liên quan đến tồn tại ung thư biểu mô tuyến của bệnh nhân. Kết quả xét nghiệm dịch MP thường quy chỉ ra: LDH: 750 (LDH máu 130, giới hạn bình thường cao của LDH máu: 180) P dịch 5.0 (P máu: 7.0). Nhuộm gram âm tính. Công thức bạch cầu trong dịch là: 10% bạch cầu hạt, 30% lympho và 40% monocytes. Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch như thế nào?LDH dịch MP trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, và tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6, trong khi P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết. Tế bào học DMP là âm tính. Nếu vẫn nghi ngờ là ác tính, nên làm gì tiếp theo?Trước khi tiến hành chẩn đoán xâm nhập như sinh thiết MP, chọc hút dịch MP lần hai và làm tế bào học nên được tiến hành. Độ nhạy của tế bào học khác nhau từ 50 đến 70% nhưng đã có bằng chứng chọc hút dịch nhắc lại sẽ tăng khả năng chẩn đoán khi lần đầu âm tính. Tuy nhiên khuyến cáo chọc hút làm tế bào lần ba ít thiết thực hơn. Gửi bao nhiêu dịch cho làm tế bào học?Quan điểm cũ khi làm tế bào học DMP thì gửi số lượng dịch càng nhiều càng tốt. Nó là một lựa chọn thể tích mù được khuyến cáo nhưng chưa chứng minh được hiệu quả. Hơn nữa số lượng dịch nhiều là nỗi khó nhọc của xét nghiệm vì phải ly tâm và lấy ra 50 ml. Hình tượng hóa là nếu lấy 2 lít dịch gửi xuống thì sẽ tốn thời gian như thế nào?. Trong khi thể tích nhỏ nhất được báo cáo với phân tích tế bào học dương tính là từ 2-3 ml dịch. Tóm lại: qua các nghiên cứu thì gửi khoảng 50-100ml dịch là hợp lý. Nếu phát hiện thấy có ung thư MP liên quan đến ung thư phổi của bệnh nhân, điều trị bệnh nhân này sẽ thay đổi thế nào?Tồn tại một ung thư màng phổi di căn có nghĩa là bệnh nhân được xếp vào giai đoạn T4. Nếu không có di căn, bệnh nhân được xếp vào giai đoạn IIIb. Phân loại IIIb hoặc IV có ảnh hưởng lớn trong điều trị. Ngược lại, bệnh nhân có thể có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ và phẫu thuật điều trị nếu khối u ở giai đoạn thấp hơn, ở giai đoạn IIIb hoặc IV sẽ giới hạn sự lựa chọn lớn hơn. Tỷ lệ sống sót 5 năm là không tồn tại và bị giới hạn bởi các hóa trị liệu với không có cơ hội chữa. Trường hợp 6 Một phụ nữ 37 tuổi có khó thở khi gắng sức tiến triển 10 ngày. Bệnh nhân quả quyết không có các triệu chứng sốt, mệt mỏi, ho, ho có đờm, sút cân. Bệnh nhân nhớ là cách đây 3 tháng có nhiễm trùng đường hô hấp trên, cùng thời điểm đó nhiều thành viên gia đình bệnh nhân cũng bị như thế. Triệu chứng của bệnh nhân tự khỏi mà không cần dùng kháng sinh. Bệnh nhân chỉ có tiền sử dị ứng mũi. Bệnh nhân không có tiền sử hút thuốc lá và không có khối u ở ngực trên phim x.quang gần đây. X.quang ngực được chụp, kết quả ở hình dưới. Diễn giải hình ảnh x.quang này như thế nào? Bệnh nhân có hình ảnh TDMP mức độ nhiều ở bên trái. Đáng chú ý là cấu trúc khí quản và trung thất bị đẩy sang phải. Vấn đề này có thể là bởi lượng dịch lớn ở bên trái, nhưng cũng có thể là một khối u lớn ở trung thất và những gì xuất hiện ở bờ tim bên phải có thể thực sự là hình mờ tạo lên bởi khối u.Chọc hút dịch chỉ ra dịch màu vàng nhạt với 2875 hồng cầu, 448 bạch cầu (18% bạch cầu hạt, 37% lympho, 35% đại thực bào, 10% tế bào trung biểu mô). Nhuộm gram âm tính. LDH dịch 406 (LDH máu 180), P dịch: 4.7 (P máu: 7.0). Tế bào học dịch MP được làm và không thấy tế bào ác tính. Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch MP như thế nào?LDH dịch MP trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, và tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6, trong khi P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết. Số lượng lympho: 37% là không đủ cao để phân loại DMP giàu lympho. Tuy nhiên trong một số trường hợp đại thực bào có thể lẫn với lympho và số lượng lympho thực sự có thể cao hơn. Tế bào học âm tính, nhưng kết quả này không loại trừ được bệnh ác tính. Một CT ngực được thực hiện và chỉ ra ở 2 lát cắt dưới. Những phát hiện đáng chú ý trên CT là gì? Chẩn đoán phân biệt cho những phát hiện đó?Mũi tên ở trên hình ảnh CT chỉ một khối u trung thất lớn, chẩn đoán phân biệt gồm: u quái, tuyến ức phì đại, ung thư tuyến giáp và ung thư hạch khủng. Các bước xa hơn cho phép chẩn đoán xác định?Bệnh nhân này đòi hỏi phải sinh thiết làm mô để xác định chẩn đoán. Với kỹ thuật sinh thiết lồng ngực qua phẫu thuật nội soi, bệnh nhân được sinh thiết và kết quả là ung thư hạch, là nguyên nhân gây TDMP. Trường hợp 7Một cựu chiến binh 65 tuổi với tiền sử viêm khớp dạng thấp phải nhập viện vì khó thở tăng lên. Ông ấy quả quyết không có các triệu chứng: sốt, mệt, và nhiễm trùng hô hấp. Gõ đục và giảm RRPN ở ngực phải, x.quang ngực thừa nhận tồn tại TDMP phải. Chọc hút dịch MP được tiến hành với mẫu dịch ở hình dưới: Dựa vào mẫu DMP này, chẩn đoán đòi hỏi là gì? Dịch này xuất hiện trông như là sữa. Có hai vấn đề đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt là: Tràn dịch do vỡ ống ngực (dịch dưỡng chấp, hoặc dịch ống bạch huyết) và tràn dịch giả dưỡng chấp (một số tiến trình viêm mạn tính như viêm MP do thấp dẫn đến lắng đọng tinh thể cholesterol trong khoang MP). Dịch đục cũng có thể là mủ nhưng tiền sử lâm sàng trong trường hợp này không gợi ý cho tiến trình này. Cần biết rằng trông như sữa xuất hiện trong dịch dưỡng chấp khoang MP là tồn tại của nhũ trấp trong DMP. Nếu bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc đang ăn kiêng với lượng triglycerid thấp, sẽ không tạo ra các nhũ trấp và dịch màng phổi có thể không như sữa mặc dù bệnh nhân vẫn bị vỡ ống ngực và dịch dưỡng chấp trong MP. Xét nghiêm DMP chỉ ra: LDH 567 (LDH máu 200), P dịch 4.6 (P máu 7.2). Nhuộm gram có bạch cầu và không có sinh vật. Phân loại bạch cầu gồm: 80% lympho, 15% mono và 3% bạch cầu hạt. Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch này như thế nào?LDH dịch MP trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, và tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6, trong khi P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết. Dịch chứa 80% lympho và đây là dịch giàu lympho. Chẩn đoán phân biệt cho dịch này gồm: viêm màng phổi do lao, ung thư hạch, tràn dịch dưỡng chấp, viêm màng phổi do thấp mạn, sarcoidosis và một số nguyên nhân ít gặp khác. Có chỉ định thêm gì tại thời điểm này?Tràn dịch dưỡng chấp nên được đặt lên chẩn đoán hàng đầu. Chẩn đoán được xác định bởi định lượng mức độ triglcyeride trong DMP. Bởi vì bệnh nhân có tiền sử viêm khớp mạn tính, viêm màng phổi do thấp cần được xen xét và chỉ định xác định yếu tố thấp trong DMP. Cũng cần đòi hỏi xem xét có thể là tràn dịch MP giả dưỡng chấp, xảy ra trong viêm MP do thấp. Để loại trừ vấn đề này có thể định lượng Cholesterol toàn phần trong DMP. Mức độ triglcyeride là 160 mg/dL. Cholesterol là 150 mg/dL. Diễn giải kết quả này thế nào?Trong tràn dịch dưỡng chấp, mức độ triglyceride trong DMP > 110 mg/dL và cholesterol < 200 mg/dL. Trong khi TDMP giả dưỡng chấp triglyceride DMP < 50 mg/dL và cholesterol > 200 mg/dL. Trường hợp bệnh nhân này là TD dưỡng chấp. Chỉ định thăm dò phù hợp nhất tiếp theo là gì?Tràn dịch dưỡng chấp xảy ra khi vỡ ống ngực. Phần lớn các trường hợp (~70%) là không do chẩn thương, trong khi các trường còn lại là do chấn thương như biến chứng của phẫu thuật hoặc chấn thương ngực do đụng dập. Trong các trường hợp tràn dịch dưỡng chấp không do chấn thương, chủ yếu là do ung thư hạch. Bởi vì bệnh nhân này không có tiền sử chấn thương, nên cần xem xét ung thư hạch và nên chụp CT lồng ngực để phát hiện. Hỗ trợ cho bệnh nhân này có một bệnh nhân nữ 30 tuổi với tiền sử tràn khí màng phổi gần đây và hình ảnh CT ở hình dưới. Chẩn đoán gì cho trường hợp này?TKMP tự phát tái phát ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có hai chẩn đoán phân biệt là: TKMP xẹp phổi bởi vỡ các bóng khí ở sát màng phổi và bệnh LAM là bệnh mà có sự phát triển bất thường các cơ trơn ở phổi, sự bất thường gây nên cản trở sự dẫn lưu hệ bạch huyết từ phổi và kết quả là gây TDMP dưỡng chấp. Phim CT chỉ ra bằng chứng của bệnh phổi nang lan tỏa Trường hợp 8: Một đàn ông 45 tuổi vào bệnh viện vì sốt, ho có đờm và khó thở khi gắng sức nhiều ngày. Chụp x.quang ngực ( phim thứ nhất) chỉ ra có một viêm phổi thùy thấp bên trái nhưng bệnh nhân tưởng ổn định và điều trị ngoại trú với uống levofloxacin. Hai ngày sau bệnh nhân trở lại bởi sốt tăng lên, đau ngực trái nhiều hơn và tăng khó thở. X.quang ngực lại chỉ ra ở phim thứ hai: .jpg) Phim thứ nhất Phim thứ hai Diễn giải hình ảnh x.quang trên?Trên phim thứ nhất chỉ ra có hình mờ nhạt ở thùy thấp phổi trái sát bờ tim. Phim nhắc lại thứ hai sau hai ngày có hình mờ đồng đều chiếm gần hết phổi trái làm mất bờ cơ hoành trái và bờ tim trái. Mặc dù không có đường cong chất lỏng, đậm độ, tính đồng nhất của hình mờ cũng như bệnh sử cho phép gợi ý nhiều đây là dịch. Bước tiếp theo nên làm gì?Bệnh nhân có triệu chứng và hình ảnh x.quang ngực phù hợp với viêm phổi, xuất hiện một TDMP mới với sốt trầm trọng hơn, đau ngực, khó thở, tăng gợi ý cho chẩn đoán TDMP do viêm phổi cận hoặc là viêm mủ MP. Cần chọc hút dịch MP sớm để khẳng định nghi ngờ này. Bởi TD số lượng nhiều, và có thể thủ thuật tiến hành an toàn mà không cần hình ảnh xa hơn cũng như chụp tư thế nằm, và siêu âm để lựa chọn vị trí là chính đáng. Dịch do viêm phổi cận có thể từ dịch tự do trở lên chia ngăn trong một thời gian ngắn và muốn chắc chắn thì có thể đặt kim vào khoang riêng. Bệnh nhân được chọc hút dịch MP chỉ ra dịch đục, xét nghiệm cho thấy: LDH: 1050 (LDH máu: 135) với P dịch 4.8 (P máu 7.8). Nhuôm gram chỉ ra 3+ bạch cầu và dương tính với cầu khuẩn gram dương. Phân loại bạch cầu với 75% bạch cầu hạt, 20% bạch cầu monocytes. pH dịch MP là 7.15, glucose dịch là 25. Diễn giải kết quả DMP này?LDH dịch MP trên giới hạn bình thường trên của LDH máu, và tỷ lệ LDH dịch/ LDH máu > 0.6, trong khi P dịch /P máu > 0.5. Dịch này là dịch tiết. Quan trong hơn nhuộm gram có bằng chứng cầu khuẩn gram dương. Bởi vậy bệnh nhân có nhiễm trùng khoang MP. Vấn đề này có thể hoặc không thể gọi là viêm mủ. Một số nguồn tại liệu dành thuật ngữ viêm mủ cho mủ trong khoang MP, trong khi một số nguồn tài liệu khác sẽ sử dụng thuật ngữ để mô tả cả mủ trong khoang MP và dịch với vi sinh vật trên nhuộm gram và hoặc nuôi cấy. Diễn giải kết quả pH và glucose ở dịch màng phổi như thế nào?Glucose > 60 trong khoang MP được xem xét là không có giá trị. Mức độ glucose thấp có một số chẩn đoán như giá trị này từ 30 - 50 được biết trong viêm MP do lao, viêm MP lupus, ung thư MP và vỡ thực quản. Trong khi < 30 được biết trong viêm mủ, viêm mủ lao và viêm màng phổi do thấp. Hầu hết dịch thấm có pH từ 7.40 - 7.55, trong khi hầu hết dịch tiết có pH từ 7.30 - 7.45. pH < 7.30 có một số chẩn đoán phân biệt như glucose thấp. Trong trường hợp đặc biệt, glucose và pH thấp phù hợp với chẩn đoán mà đã làm với các biện pháp khác vì thế chúng không góp thêm nhiều giá trị. Một số hướng dẫn quản lý TDMP do viêm phổi cận đưa ra nếu pH < 7.21 là có chỉ định dẫn lưu dịch, tuy nhiên khuyến cáo này còn dựa trên số liệu thấp. Xử trí phù hợp nhất tiếp theo là gì? Bệnh nhân có nguy cơ gì nếu thất bại cách xử trí phù hợp trong trường hợp này?Vì bệnh nhân có nhiễm trùng khoang MP, dịch này nên được dẫn lưu ngay. Có nhiều tranh luận về thủ thuật dẫn lưu. Một số cho rằng cần phải mở MP đặt ống dẫn lưu và tiếp theo là phẫu thuật nếu bệnh nhân không đáp ứng trong khi một số khác cho rằng tốt nhất là phẫu thuật nội soi dưới hướng dẫn của video. Tuy nhiên chưa có số liệu chứng minh cho các quan điểm này một cách đáng tin cậy. Quyết định là thuộc vào các tình huống riêng dựa vào tình trạng lâm sàng và các chuyên gia phẫu thuật. Thất bại dẫn lưu với bất cứ biện pháp nào có thể có nhiều hậu quả cho bệnh nhân. Dịch có thế trở lên chia ngăn và bệnh nhân có thể phát triển một vỏ xơ quanh phổi và sẽ đưa đến tình trạng khó hơn khi mà phẫu thuật hơn là dẫn lưu ở giai đoạn sớm. Trường hợp 9Một phụ nữ 55 tuổi dưới một phẫu thuật lồng ngực bởi cắt khối u trung thất sau. Bệnh nhân được đặt Catheter dưới đòn phải và đang làm việc tốt. Bệnh nhân không ăn được nhiều từ khi phẫu thuật và được truyền dịch nuôi dưỡng với muối Nacl 0,45%. Ống dẫn lưu ngực được rút sau phẫu thuật một ngày. Hai ngày sau đó bệnh nhân phát triển một khó thở, giảm oxy máu và đau đầu nhiều ở đỉnh đầu bên phải. Chụp x.quang ngực chỉ ra tràn dịch MP phải mức độ nhiều. Chọc hút dịch MP màu trong như nước. LDH dịch: 80 (LDH máu: 190) và P dịch < 1 (P máu: 6.9). Không có bạch cầu và nhuộm gram âm tính. Phân loại bạch cầu chủ yếu là monocytes. Diễn giải kết quả xét nghiệm dịch này?LDH dịch < 2/3 giới hạn bình thường trên của LDH máu với tỷ lệ LDH dịch / LDH máu là 0.42. P dịch/P máu là 0.14. Dịch này là tiến trình dịch thấm. Chẩn đoán phân biệt dịch không màu với protein < 1?DMP không màu với protein < 1 chỉ được biết trong một số trường hợp gồm: dò khoang dưới nhện – khoang MP, tăng urê khoang MP, bệnh nhân thẩm tách màng bụng và bệnh nhân với di chuyển catheter qua vách mạch máu vào khoang MP. Trong trường hợp này nên xem xét sự di chuyển catheter tĩnh mạch trung tâm và dò khoang dưới nhện – khoang MP như là hai nguyên nhân phù hợp nhất. Bệnh nhân được đặt catheter từ thời gian phẫu thuật và phẫu thuật lồng ngực một công việc liên quan đến gần cột sống, tăng nguy cơ bởi làm thủng màng cứng và gây ra sự liên thông giữa khoang dưới nhện và khoang MP. Một hình ảnh x.quang của một bệnh nhân khác với catheter xuyên qua thành mạch máu di chuyển vào khoang MP ở hình dưới: Bởi catheter của bệnh nhân chỉ ra là đang làm việc tốt, vì vậy nguyên nhân đầu catheter di chuyển là thấp. Chỉ định gì khác để xác định chẩn đoán?Chẩn đoán dò khoang dưới nhện – khoang MP có thể được xác định bởi kiểm tra mức độ beta-transferrin trong dịch MP. Chất này được biết trong dịch não tủy nhưng không có trong các dịch khác của cơ thể. Vì thế nếu nó tồn tại trong dịch MP là có sự liên thông giữa khong dưới nhện và khoang MP. Trường hợp 10Một đàn ông 55 tuổi biểu hiện khó thở tăng và phát hiện có TDMP phải mức độ nhiều chiếm một nửa ngực trên x.quang. Chọc hút dịch MP với 2,5 lít dịch lẫn máu. Ban đầu bệnh nhân cảm thấy cải thiện khó thở rõ, x.quang lại chỉ ra đã hút gần như hết dịch. Trong khi đang đợi kết quả dịch MP, bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng lên khi nghỉ và độ bão hòa oxy máu xuống 85% ở khí phòng. Chụp lại x.quang ngực chỉ ra ở hình dưới: Diễn giải hình ảnh x.quang này như thế nào?Bệnh nhân có hình mờ lan tỏa ở phổi phải và dịch MP phải còn dư lại một lượng nhỏ. Nguyên nhân của tăng khó thở và giảm oxy máu là gì?Nếu DMP được dẫn lưu một lượng quá nhiều trong một lần hút, bệnh nhân có nguy cơ bởi phát triển một hình thái phù phổi không liên quan đến tim được biết như là phù phổi liên quan đến tái nở phổi. Hiện tượng này cũng có thể được biết sau liên quan tái nở phổi nhanh quá mức ở xẹp phổi trong tràn khí màng phổi. Bệnh nhân phát triển giảm oxy máu và khó thở, đây là bởi sự thoát quản, bệnh nhân cũng có thể biểu hiện rối loạn huyết động. Phù điển hình phát triển sát với thủ thuật dẫn lưu, nhưng có thể xảy ra đồng thời. Các triệu chứng điển hình đến trong nhiều giờ đầu sau dẫn lưu, nhưng cũng có thể xảy ra sau 24 giờ. Nguy cơ lớn nhất cho phù phổi liên quan đến tái nở phổi khi có sự tái nở phổi nhanh quá mức của phổi xẹp mạn tính. Có thể ngăn chặn hiện tương này như thế nào?Bởi vì nguy cơ của hiện tượng này cao nhất với sự tái nở phổi nhanh quá mức của phổi xẹp, biến chứng này có thể ngăn chặn bởi rút số lượng dịch giới hạn. Chỉ 1 đến 1.5L dịch được rút trong mỗi lần làm thủ thuật. Điều trị phù hợp tại thời điểm này như thế nào?Điều trị phù phổi liên quan đến sự tái nở là đem lại sự hỗ trợ lớn. Không có vai trò của thuốc lợi tiểu trong trường hợp này khi mà bệnh nhân bị suy yếu thể tích trong lòng mạch từ hiện tượng thoát quản. Dịch và thuốc vận mạch có thể cần thiết để hỗ trợ bệnh nhân với huyết áp thấp. Bệnh nhân giảm oxy nhiều có thể đòi hỏi thông khí nhân tạo mode CPAP là cần thiết. Sự ổn định thường xảy ra tự nhiên trong 1-2 ngày. Xét nghiệm ADA là gì?Xét nghiệm Adenosine deaminase (ADA): Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao khi ADA trong máu và dịch màng phổi đều tăng cao, ngưỡng chẩn đoán 40 – 60u/L. Độ đặc hiệu 81 - 94%, độ nhạy 91 - 100%, chẩn đoán âm tính 89 - 100%, dương tính 84 - 93%. Men ADA là gì?Men ADA được tổng hợp từ nhiều loại tế bào, nhưng chủ yếu là từ tế bào lympho T hoạt động. Enzyme này chủ yếu đóng vai trò trong việc chuyển đổi Adenosine thành Inosine. Trong hệ thống cơ thể của con người, ADA đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển và duy trì hệ thống miễn dịch. ADA là gì y học?Adenosine Deaminase (ADA) là một loại protein được các tế bào khắp nơi trong cơ thể sản xuất ra và thường liên quan đến việc kích hoạt tế bào lympho (một loại bạch cầu) có nhiều vai trò chủ chốt trong phản ứng miễn dịch đối với nhiễm trùng. Xét nghiệm dịch màng phổi như thế nào có giá trị nhất khẳng định lao màng phổi?Xét nghiệm vi sinh. Soi AFB trong dịch màng phổi giúp chẩn đoán lao màng phổi. Phản ứng PCR (polymerase chain reaction) cho kết quả chẩn đoán lao có độ nhạy và độ đặc hiệu cao . Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi tìm các nguyên nhân vi khuẩn khác như phế cầu, tụ cầu. |
