Chảy máu tử cung bất thường (AUB) ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản là tình trạng chảy máu không phù hợp với các thông số chu kỳ kinh nguyệt bình thường (tần suất, tính đều đặn, thời gian và lượng máu ra). Hệ thống PALM-COEIN phân loại nguyên nhân của AUB là cấu trúc (polyp, bệnh tuyến-cơ tử cung, u mềm cơ trơn [u xơ], hoặc ác tính hoặc tăng sản) hoặc không cấu trúc (rối loạn đông máu, rối loạn chức năng rụng trứng, nội mạc tử cung, do thầy thuốc/do thuốc, chưa được phân loại). Đánh giá dựa trên tiền sử kinh nguyệt, khám vùng chậu, xét nghiệm nội tiết tố trong máu và thường là siêu âm qua âm đạo. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân nhưng có thể bao gồm các loại thuốc không chứa nội tiết tố hoặc chứa nội tiết tố hoặc một thủ thuật (ví dụ: nội soi tử cung, cắt bỏ u xơ tử cung, cắt bỏ tử cung). Show Ra máu bất thường ở tử cung (AUB) là một vấn đề phổ biến. Rối loạn chức năng rụng trứng (không rụng trứng hoặc ít rụng trứng) là nguyên nhân phổ biến nhất của AUB ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và thường xảy ra ở phụ nữ \> 45 tuổi (\> 50% số trường hợp) và ở thanh thiếu niên (20% số trường hợp). Trong một chu kỳ không rụng trứng, estrogen được sản sinh, nhưng hoàng thể không hình thành. Như vậy, sự tiết theo chu kỳ bình thường của progesterone không xảy ra, và estrogen kích thích niêm mạc tử cung không bị cản trở. Không có tác dụng ngược của progesterone, nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, cuối cùng phát triển vượt quá nguồn cung cấp máu của nó; sau đó bong ra không hoàn toàn và ra máu không đều, đôi khi rất nhiều hoặc trong nhiều ngày. Khi quá trình bất thường xảy ra liên tục, nhắc đi nhắc lại, niêm mạc tử cung có thể trở nên quá sản, đôi khi xuất hiện các tế bào không điển hình hoặc ung thư. Khi ra máu tử cung bất thường xảy ra ở những bệnh nhân có chu kỳ rụng trứng, quá trình tiết progesteron kéo dài; Kết quả nội mạc tử cung bong ra bất thường, có thể là do nồng độ estrogen vẫn ở mức thấp, gần ngưỡng ra máu (xảy ra trong thời kỳ kinh nguyệt). Ở phụ nữ béo phì, AUB rụng trứng có thể xảy ra nếu nồng độ estrogen cao, dẫn đến vô kinh xen kẽ với ra máu bất thường hoặc kéo dài. Hệ thống phân loại PALM-COEINAUB do rối loạn chức năng rụng trứng (AUB-O) là loại AUB không do cấu trúc phổ biến nhất và là nguyên nhân phổ biến nhất nói chung. AUB-O có thể là kết quả của bất kỳ rối loạn hoặc tình trạng nào gây ra tình trạng không rụng trứng hoặc ít rụng trứng (rụng trứng không đều hoặc không thường xuyên—xem bảng ). Nguyên nhân của rối loạn chức năng rụng trứng bao gồm
Quanh thời kỳ mãn kinh, AUB-O có thể là dấu hiệu sớm của suy buồng trứng; các nang trứng vẫn đang phát triển nhưng mặc dù nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) tăng lên nhưng không sản xuất đủ estrogen để kích hoạt sự rụng trứng. Các nguyên nhân khác gây rối loạn rụng trứng là bệnh hệ thống (ví dụ: bệnh gan hoặc thận, hội chứng Cushing). Căng thẳng đáng kể về thể chất hoặc tinh thần hoặc dinh dưỡng kém là những nguyên nhân điển hình của vô kinh vùng dưới đồi, nhưng một số bệnh nhân bị thiểu rụng trứng và do đó, bị thiểu kinh. Trong một số trường hợp, AUB-O là vô căn (đôi khi xảy ra khi nồng độ gonadotropin bình thường). Các nguyên nhân phi cấu trúc khác của AUB bao gồm
Các loại AUB do cấu trúc bao gồm
Triệu chứng và dấu hiệu của AUB
Bệnh nhân có chu kỳ rụng trứng thường có chu kỳ kinh nguyệt diễn ra với tần suất bình thường và đều đặn, nhưng họ có thể bị ra máu kinh nguyệt nặng hoặc ra máu giữa các kỳ kinh. Các triệu chứng cho thấy bệnh nhân có chu kỳ rụng trứng bao gồm giai đoạn hoàng thể (ví dụ: căng tức ngực theo chu kỳ, đầy hơi trước kỳ kinh nguyệt hoặc thay đổi tâm trạng) và đau quặn giữa chu kỳ (mittelschmerz). Nhiệt độ cơ thể hàng ngày (thân nhiệt cơ bản) tăng nhẹ sau khi rụng trứng và sau đó giảm xuống sau khi chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo bắt đầu. Bệnh nhân bị AUB-O (rối loạn chức năng rụng trứng) bị ra máu tử cung xảy ra vào những thời điểm không thể đoán trước, có thể thay đổi nhiều về lượng máu và không kèm theo những thay đổi theo chu kỳ về nhiệt độ cơ thể. Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
Phụ nữ nên được đánh giá để xác định nguyên nhân ra máu bất thường ở tử cung khi lượng máu hoặc thời gian ra máu âm đạo không phù hợp với kinh nguyệt bình thường. Mang thai nên được loại trừ, ngay cả ở thiếu niên trẻ và phụ nữ xung quanh tuổi mãn kinh. Kiểu ra máu bất thường ở tử cung thường gợi ý các nguyên nhân có thể xảy ra (ví dụ: chu kỳ đều đặn kèm theo ra máu kéo dài hoặc quá nhiều gợi ý bất thường về cấu trúc; ra máu bất thường hoặc vô kinh thường do rối loạn chức năng rụng trứng) và giúp hướng dẫn lựa chọn xét nghiệm hoặc kiểm tra chẩn đoán hình ảnh. Rối loạn đông máu nên được xem xét ở thanh thiếu niên bị thiếu máu hoặc phải nhập viện vì chảy máu và ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc các yếu tố nguy cơ khác về rối loạn đông máu. Một số xét nghiệm thường được thực hiện:
Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị AUB nên xét nghiệm thử thai. Nồng độ TSH thường được đo và nồng độ prolactin được đo, ngay cả khi không có tiết sữa, vì rối loạn tuyến giáp và tăng prolactin máu là nguyên nhân phổ biến của AUB. Để xác định xem bệnh nhân có rụng trứng hay không rụng trứng, một số bác sĩ lâm sàng đo nồng độ progesterone trong huyết thanh trong giai đoạn hoàng thể (sau ngày 14 của chu kỳ kinh nguyệt bình thường hoặc sau khi nhiệt độ cơ thể tăng lên, như xảy ra trong giai đoạn này). Mức độ ≥ 3 ng/mL (≥ 9.75 nmol/L) cho thấy phóng noãn đã xảy ra. Một lựa chọn khác là bệnh nhân sử dụng bộ xét nghiệm tại nhà để đo nồng độ LH trong nước tiểu, được đo hàng ngày trong vài ngày bắt đầu vào hoặc sau ngày thứ 9 của chu kỳ. Các xét nghiệm khác được thực hiện tùy thuộc vào kết quả của kiểm tra sức khoẻ và tiền sử và bao gồm những điều sau:
Các xét nghiệm được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác gây ra máu âm đạo bao gồm
Siêu âm qua âm đạo được thực hiện trong khuôn khổ của đánh giá AUB ở hầu hết bệnh nhân. Cụ thể là nó được thực hiện nếu nữ giới có bất kỳ điều nào sau đây:
Siêu âm qua âm đạo có thể phát hiện các bất thường về cấu trúc, bao gồm hầu hết các polyp, u xơ, các khối khác, bất thường ở buồng trứng, bệnh tuyến- cơ tử cung và dày nội mạc tử cung. Nếu phát hiện thấy vùng dày lên, cần phải xét nghiệm thêm để xác định khối trong tử cung nhỏ hơn (ví dụ, polyp niêm mạc tử cung nhỏ, u xơ dưới niêm mạc). Siêu âm bơm nước buồng tử cung (siêu âm sau khi nước muối truyền vào buồng tử cung) rất hữu ích trong việc đánh giá những bất thường như vậy; cũng có thể nội soi buồng tử cung, một thủ thuật xâm lấn hơn, và để thực hiện cắt bỏ khối u trong buồng tử cung. Hoặc nội soi tử cung có thể được thực hiện mà không có siêu âm bơm nước buồng tử cung. Cả hai đều có thể được thực hiện ở phòng khám. Đối với một số bệnh nhân bị chảy máu sau mãn kinh, đo độ dày nội mạc tử cung (dải nội mạc tử cung) trong quá trình siêu âm qua âm đạo có thể được sử dụng làm xét nghiệm bước đầu để đánh giá tạo u nội mạc tử cung (tăng sản hoặc ung thư). Lấy mẫu nội mạc tử cung là cần thiết nếu bệnh nhân có
MRI cung cấp hình ảnh chi tiết hữu ích trong việc lập kế hoạch phẫu thuật nhưng đắt tiền và không phải là kiểm tra chẩn đoán hình ảnh bước đầu cho bệnh nhân AUB. Lấy mẫu nội mạc tử cung thường được khuyến nghị để loại trừ tăng sản hoặc ung thư ở phụ nữ có bất kỳ điều kiện nào sau đây:
Trong lấy mẫu nội mạc tử cung (có thể được thực hiện dưới dạng sinh thiết nội mạc tử cung tại phòng khám hoặc quy trình nong và nạo), chỉ khoảng 25% nội mạc tử cung được phân tích, nhưng độ nhạy để phát hiện các tế bào bất thường là khoảng 97%. Hầu hết các mẫu sinh thiết niêm mạc tử cung thường biểu hiện niêm mạc tử cung tăng sinh hoặc không đồng bộ, điều này khẳng định sự không phóng noãn vì không tìm thấy niêm mạc tử cung chế tiết. Sinh thiết trực tiếp (với nội soi tử cung) có thể được thực hiện để trực tiếp hiển thị hình ảnh khoang nội mạc tử cung và làm sinh thiết nhắm đích các bất thường nội mạc tử cung khu trú.
Các loại thuốc không chứa hormone điều trị ra máu tử cung bất thường có ít nguy cơ và tác dụng bất lợi hơn so với liệu pháp hormone và có thể được dùng ngắt quãng khi có ra máu. Chúng được sử dụng chủ yếu để điều trị cho những phụ nữ mong muốn mang thai, những người muốn tránh liệu pháp hormone, hoặc những người bị chảy máu nặng thường xuyên (rong kinh). Các lựa chọn bao gồm
Liệu pháp hormone (ví dụ: thuốc tránh thai estrogen/progestin, progestin, dụng cụ tử cung giải phóng progestin tác dụng kéo dài [DCTC]) thường được thử trước tiên ở những phụ nữ muốn tránh thai hoặc những người tiền mãn kinh. Biện pháp điều trị này có những mục đích sau:
Liệu pháp hormone tránh thai được tiếp tục sử dụng miễn là bệnh nhân muốn sử dụng biện pháp tránh thai. Khi tình trạng ra máu đã được kiểm soát trong vài tháng, bệnh nhân có thể chọn tiếp tục điều trị bằng hormone hoặc ngừng điều trị để xem liệu có còn AUB hay không. Thuốc tránh thai đường uống dạng phối hợp estrogen/progestin (COC) thường được sử dụng. COC, được sử dụng theo chu kỳ hoặc liên tục, có thể kiểm soát ra máu bất thường ở tử cung do rối loạn chức năng rụng trứng. Ngoài ra, đối với những phụ nữ bị ra máu kinh nguyệt nhiều (ví dụ: do u xơ hoặc bệnh tuyến-cơ tử cung), COC làm giảm lượng máu kinh nguyệt. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin không kiểm soát ra máu nặng. Lợi ích của COC bao gồm
Progesterone có thể được sử dụng trong các trường hợp sau:
Ra máu bị triệt tiêu có thể dễ dự đoán hơn khi điều trị bằng progestin theo chu kỳ (medroxyprogesterone axetat 10 mg/ngày uống hoặc norethindrone axetat 2,5 đến 5 mg/ngày đường uống) trong 21 ngày/tháng so với COC. Có thể dùng progesterone tự nhiên chu kỳ (micron hoá) 200 mg/ngày trong 21 ngày một tháng, đặc biệt nếu có thể mang thai; tuy nhiên, nó có thể gây buồn ngủ và không làm giảm lượng máu mất đi nhiều như một progestin. Nếu bệnh nhân sử dụng progestin theo chu kỳ không ngừa thai hoặc progesteron không ngừa thai mong muốn ngừa thai, thì họ nên sử dụng biện pháp tránh thai. Các lựa chọn progestin tránh thai bao gồm
Các phương pháp điều trị khác đôi khi được sử dụng để điều trị chảy máu tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn bao gồm
Nếu mong muốn có thai và ra máu không nhiều, có thể thử kích thích rụng trứng bằng clomiphene (50 mg đường uống ngày 5 đến ngày 9 của chu kỳ kinh nguyệt). Nội soi buồng tử cung với nong và nạo (D & C) có thể được điều trị cũng như chẩn đoán; thủ thuật có thể được lựa chọn khi chảy máu không phóng noãn nặng hoặc khi liệu pháp hormone không có hiệu quả. Các nguyên nhân do cấu trúc như polyps hoặc u xơ có thể được xác định hoặc loại bỏ trong quá trình nội soi buồng tử cung. Thủ thuật này có thể làm giảm chảy máu, nhưng ở một số phụ nữ gây vô kinh do sẹo niêm mạc tử cung (hội chứng Asherman). Điều trị u xơ bao gồm
Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, nội soi, ổ bụng hoặc âm đạo, có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân từ chối liệu pháp hormone hoặc những người có triệu chứng thiếu máu hoặc chất lượng cuộc sống kém do ra máu dai dẳng, không đều, mặc dù có các phương pháp điều trị khác. Các biện pháp cấp cứu hiếm khi cần, chỉ khi máu chảy rất nặng. Bệnh nhân ổn định huyết động học với truyền dịch đẳng trương, truyền các sản phẩm máu, và các biện pháp khác nếu cần. Nếu chảy máu vẫn tiếp tục, đặt ống thông bàng quang vào tử cung và bơm thêm 30 đến 60 mL nước để chèn ép chống chảy máu. Khi bệnh nhân ổn định, liệu pháp hormone được sử dụng để kiểm soát chảy máu. Hiếm khi, ở những bệnh nhân bị chảy máu rất nặng do AUB không phóng noãn, estrogen kết hợp 25 mg truyền tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ có thể sử dụng được 4 liều. Liệu pháp này sẽ ngừng chảy máu ở khoảng 70% bệnh nhân nhưng làm tăng nguy cơ huyết khối. Ngay lập tức sau đó, bệnh nhân được cho uống thuốc ngừa thai kết hợp, có thể tiếp tục cho đến khi chảy máu đã được kiểm soát trong vài tháng. Ở phụ nữ sau mãn kinh, quá sản nội mạc tử cung không điển hình thường được điều trị bằng cắt tử cung. Ở phụ nữ tiền mãn kinh, tăng sản tuyến nội mạc tử cung không điển hình có thể được điều trị bằng medroxyprogesterone acetat 40 mg đường uống x 1 lần/ngày trong 3 đến 6 tháng hoặc vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel ( ). Sau 3 đến 6 tháng điều trị, lấy lại mẫu niêm mạc tử cung. Nếu mẫu niêm mạc tử cung lấy lại cho thấy gải quyết được tình trạngquá sản thì phụ nữ có thể được dùng cyclic medroxyprogesterone acetate (5 đến 10 mg mỗi lần/ngày trong 10 đến 14 ngày mỗi tháng) hoặc, nếu muốn mang thai, dùng clomiphene. Phương pháp điều trị này được thực hiện trong 3 tháng, sau đó đánh giá đáp ứng, thường là bằng sinh thiết nội mạc tử cung. Nếu lặp lại các xét nghiệm niêm mạc tử cung cho thấy tồn tại dai dẳng và tiến triển quá sản không điển hình, có thể cần phải cắt bỏ tử cung. Quá sản tuyến nang hoặc u tuyến lành tính có thể thường được điều trị bằng thuốc cyclic progestin liều cao (ví dụ cyclic medroxyprogesterone acetate) hoặc IUD giải phóng progestin hoặc levonorgestrel; mẫu bệnh phẩm được làm lại sau khoảng 3 tháng.
Điều trị các tổn thương cấu trúc hoặc ra máu không đáp ứng với thuốc bằng thủ thuật (ví dụ: nội soi tử cung, triệt đốt nội mạc tử cung, phẫu thuật cắt bỏ tử cung). |