Hội chứng thận hư nguyên phát là gì?

02-01-2012

Hội chứng thận hư thường do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận có nhiệm vụ lọc chất cặn bã và lượng nước dư thừa khỏi cơ thể. Khi bị thương tổn, những mạch máu này không còn đảm nhiệm được vai trò giữ lại chất protein trong máu, thận bài tiết quá nhiều protein vào nước tiểu, áp suất thẩm thấu trong máu giảm, gây ra phù thũng toàn thân.

Điều trị hội chứng thận hư cần bao gồm cả việc điều trị bệnh nền tảng, là nguyên nhân gây ra hội chứng. Những biến chứng nguy hiểm của hội chứng thận hư bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng và hình thành huyết khối.

I-Cơ Bản

A-Nhắc lại về giải phẫu học

Trên sơ đồ ta thấy:

A – Tĩnh mạch thận
B – Động mạch thận
C – Niệu quản
D – Vỏ/Tủy thận
E – Bể thận
F – Bao thận

Mỗi nephron bao gồm (theo thứ tự lọc):

5 – Cầu thận, bao gồm tiểu cầu thận và nang Bowman
4 – Ống lượn gần
2 – Quai Henle
1 – Ống Henle lên
6 – Ống lượn xa
3 – Các mao mạch thận.

Việc lọc các chất cặn bã từ máu được tiến hành ở cầu thận.

Cầu thận bao gồm phần màu đỏ là tiểu cầu thận và phần màu hồng là nang Bowman.

A – Tiểu động mạch đến
B – Tiểu động mạch đi
C – Nội mạc có cửa sổ của mao quản tiểu cầu thận

E – Màng đáy (basal lamina)
D – Biểu mô của nang Bowman
F – Khởi đầu của ống lượn gần

B-Mô Tả

• Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng bao gồm:

+tiểu đạm nặng (>3,5 g/1,73 m2/24 h),

+giảm albumine máu

+tăng lipid máu

+phù thũng

• Có các thể nguyên phát và thứ phát
• Đi kèm với nhiều loại bệnh lý thận khác

C-Dịch tễ học

Dựa trên các chẩn đoán đã được khẳng định:

• Bệnh thận do đái tháo đường:

Ø  Là hội chứng thận hư (HCTH) thứ phát thường gặp nhất

• Bệnh có thương tổn tối thiểu (Minimal change disease):

Ø  Là HCTH thường gặp nhất ở trẻ em, cao điểm từ 2–8 tuổi

Ø  Do uống thuốc hoặc đi kèm với lymphoma ở người lớn

• Thoái hóa tinh bột (Amyloidosis):

Ø  Hiếm gặp

• Bệnh thận do lupus (LN):

Ø  Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ gấp 10 lần nam giới.

• Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (Focal segmental glomerulosclerosis=FSGS):

Ø  Chiếm 25% HCTH ở người lớn

Ø  Có cả 2 dạng thứ phát và nguyên phát

• Bệnh màng thận (Membranous nephropathy=MN):

Ø  Là HCTH thường gặp nhất ở người Caucasians

Ø  Kết hợp với bệnh ác tính và nhiễm trùng

• Viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative glomerulonephritis=MGN):

Ø  Có thể là nguyên phát hay thứ phát

Ø  Có thể đi kèm với bệnh cảnh nhiễm siêu vi hoặc thấp khớp

D-Các yếu tố nguy cơ

• Nghiện thuốc (như heroin, đối với bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn)
• Viêm gan B, C, HIV, và các nhiễm trùng khác
• Ức chế miễn dịch
• Thuốc gây độc cho thận
• Trào ngược bàng quang niệu quản (trong bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn=FSGS)
• Ung thư (thường gây viêm cầu thận tăng sinh màng=MGN, cũng có thể là bệnh có thương tổn tối thiểu=MCD)
• Dùng, lạm dụng thuốc giảm đau kéo dài
• Tiền sản giật (preeclampsia)

E-Di truyền

Các yếu tố di truyền có thể đóng một vai trò nhất định trong hội chứng thận hư, dù hiện chưa có đủ chứng cứ để vận dụng về mặt lâm sàng.

F-Phòng ngừa chung

Thường ít có biện pháp phòng ngừa nào hữu hiệu.

G-Sinh bệnh học

• Tăng tính thấm của cầu thận đối với các protein có phân tử lớn, đặc biệt là albumin.
• Phù thũng chủ yếu do cơ thể giữ lại muối, cộng với tình trạng giảm áp suất thẩm thấu của huyết tương do giảm albumin khiến dịch cơ thể đi vào khoảng gian bào.
• Tăng sản xuất aldosteron do hậu quả giảm thể tích huyết tương
• Giảm chức năng thận dẫn đến giữ muối và nước gây phù thũng.
• Giảm áp lực thẩm thấu và mất các protein điều hòa (regulatory proteins) qua nước tiểu đưa đến tăng sản xuất albumin, tăng tổng hợp lipoproteins hậu quả làm tăng lipid máu (triglycerides và lipoprotein tỷ trọng thấp), gây tiểu ra chất mỡ (lipiduria).
• Trạng thái tăng đông gặp ở một số trường hợp HCTH có thể do mất antithrombin III qua nước tiểu.

• Bệnh thận nguyên phát:

Ø  Bệnh có thay đổi tối thiểu

Ø  Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS)

Ø  Bệnh màng thận (Membranous nephropathy)

Ø  Bệnh thận IgA (IgA nephropathy)

Ø  Viêm cầu thận tăng sinh màng.

• Bệnh thận thứ phát do:

Ø  Bệnh thận đái tháo đường

Ø  Thoái hóa tinh bột

Ø  Bệnh thận do lupus

Ø  Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS)

Ø  Nhiễm trùng

Ø  Ung thư

Ø  Thuốc men

II-Chẩn đoán

A-Bệnh sử

• Tìm kiếm những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh hệ thống:

Ø  Đau khớp, sẩn, phù thũng, nhiễm trùng, sốt, biếng ăn, tiểu ít, tiểu nổi bọt, đau hông cấp tính, tiểu ra máu, v.v...

• Tiền sử dùng thuốc gần đây có thể là nguyên nhân, đặc biệt nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ.

B-Khám lâm sàng

Thăm khám toàn diện có thể giúp phát hiện những bằng chứng về nguyên nhân bệnh hệ thống, gợi ý cho tình trạng nặng của bệnh:

• Giữ nước: căng bụng, dấu hiệu sóng vỗ, phù chi, phù mí mắt, sưng bìu, tăng cân, khó thở:

Ø  Tiếng cọ màng tim, giảm phế âm do tràn dịch màng phổi.

• Tăng huyết áp
• Tụt huyết áp tư thế đứng

Bệnh lý thuyên-huyết tắc có thể dẫn đến thuyên tắc phổi, là yếu tố nguy cơ cao nhất gây tử vong ở bệnh nhân HCTH.

D-Các xét nghiệm chẩn đoán

1-Xét nghiệm

Xét nghiệm bước đầu

• Xác định có protein niệu:

Ø  Định tính bằng dipstick sau đó định lượng bằng nước tiểu 24 giờ hoặc tỷ lệ protein niệu/creatinine.

• Loại trừ nhiễm trùng niệu bằng xét nghiệm cấy nước tiểu.
• Huyết đồ và chức năng đông máu toàn bộ.
• Chức năng thận:

Ø  Nitrogen ure máu (BUN), creatinine với độ lọc cầu thận ước lượng (GFR)

• Glucose để loại trừ đái tháo đường
• Cấy máu để loại trừ cơ chế phản ứng sau viêm
• Bilan lipid để đánh giá tác động tương đối của việc mất  protein qua nước tiểu
• Xét nghiệm chức năng gan để loại trừ bệnh gan và bệnh nhiễm trùng
• Tìm kiếm các bệnh tự miễn:

Ø  Kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibody=ANA) và/hoặc  kháng thể kháng chuỗi kép DNA (antidouble-stranded DNA=dsDNA) nếu dương tính sẽ gợi ý cho bệnh lupus.

Ø  Lượng bổ thể: C3 thấp gợi ý cho cơ chế hậu nhiễm trùng hoặc tăng sinh màng. Cả C3, C4 đều thấp gợi ý cho lupus.

• Diện di protein huyết thanh/điện di miễn dịch nước tiểu để xác định chứng paraprotein máu (paraproteinemia)
• Tầm soát viêm gan B và C
• HIV và chất phản ứng huyết tương nhanh (rapid plasma reagent):

Ø  Phân tích nước tiểu để đánh giá hiện diện của trụ tế bào

E-Hình ảnh học

• Siêu âm để kiểm tra sự hiện diện và hình dáng bình thường của 2 thận
• X quang phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi hoặc viêm nhiễm
• Nếu nghi ngờ có huyết khối:

Ø  Siêu âm Doppler 2 chi dưới

Ø  Chụp MRI hoặc chụp tĩnh mạch (venography)  để phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận

Ø  MSCT scan để loại trừ thuyên tác phổi.

F-Thủ thuật chẩn đoán

1-Sinh thiết thận:

• Ít khi thực hiện nếu chỉ sau một đợt hội chứng thận hư ở trẻ em do thường gặp thể bệnh với tổn thương tối thiểu (minimal change disease), và liệu pháp steroid theo kinh nghiệm là điều trị chuẩn.
• Thường dùng để xác định chẩn đoán ở người lớn và hỗ trợ việc lập kế hoạch điều trị.  

2-Giải phẫu bệnh

• Kính hiển vi quang học:

Ø  Có thể bình thường (như trong trường hợp bệnh với thay đổi tối thiểu=MCD)

Ø  Xơ hóa, như trong bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn=FSGS, hoặc nốt đái tháo đường (diabetic nodules) ở những bệnh nhân đái tháo đường

Ø  Tăng sinh tế bào lan tỏa (diffuse hypercellularity ) gợi ý các bệnh tăng sinh như bệnh thận IgA, bệnh thận do lupus, hoặc viêm cầu thận hậu nhiễm trùng.

• Miễn dịch huỳnh quang:

Ø  IgA tích tụ ở màng đáy cầu thận (mesangial IgA) gợi ý bệnh thận do IgA, bệnh Henoch-Schönlein.

• Kính hiển vi điện tử:

Ø  Vị trí lắng đọng của immunoglobulin có ích trong việc đưa ra một chẩn đoán đặc biệt.

G-Chẩn đoán phân biệt

• Phù và tiểu protein:

Ø  Xin xem phần nguyên nhân

• Phù đơn độc:

Ø  Các bệnh gây phù không kèm protein niệu bao gồm:

§  Suy tim ứ huyết (CHF), xơ gan, suy giáp, giảm albumin máu do suy dinh dưỡng, bệnh đường ruột gây mất protein

III-Điều trị

A-Thuốc men

1-Thuốc bước đầu

• Phù: hạn chế muối và dùng lợi tiểu tăng bài tiết muối (lợi tiểu quai và thiazide):

Ø  Hạn chế muối <6g NaCl (<2,4g sodium/ngày)

Ø  Hạn chế uống nước <1,5 lít/ngày nếu có hạ natri máu.

Ø  Đặt mục tiêu giảm cân 0,5–1kg/ngày

• Statins được đánh giá là có cải thiện chức năng nội mạc và giảm tình trạng protein niệu.
• Các chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) được xem là giúp giảm tình trạng protein niệu và tăng lipid máu, giảm nguy cơ huyết khối và diễn tiến đến suy thận, đồng thời kiểm soát tăng huyết áp nếu có.
• Đối với các bệnh có đáp ứng với corticosteroid (bệnh với thay đổi tối thiểu=MCD và xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn =FGS), liều lượng dùng cần hội chẩn với chuyên khoa thận

2-Thuốc bước 2

• Nhiều trường hợp hội chứng thận hư cần đến sự leo thang trong điều trị, vượt ra ngoài phạm vi các corticosteroid, bao gồm các thể tái phát nhanh chóng, các thể viêm cầu thận tăng sinh màng (MGN), bệnh thận do lupus (LN) hoặc bệnh thận IgA:

Ø  Trong những tình huống này, cần thiết dùng liều bolus corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, chlorambucil, cyclosporine.

• Các dữ liệu ngẫu nhiên có đối chứng chưa đủ để xác định những bệnh nhân nào cần phải dùng đến thuốc kháng đông dự phòng. Một điểm trong thực hành là sử dụng thuốc kháng đông (heparine sau đó là warfarin) cho những bệnh nhân hội chứng thận hư có protein niệu kéo dài. Quyết định này dựa trên tiền sử phù thũng, giảm albumin máu, tiền sử bệnh thuyên tắc, huyết khối, hoặc ở những bệnh nhân nằm bất động kéo dài.
• Hạ calci máu do mất vitamin D cần được điều trị bằng vitamin D uống (dihydrotachysterol), 0,2 mg/ngày.

B-Điều trị hỗ trợ

1-Tình huống cần hội chẩn:

Hội chẩn chuyên khoa thận khi cần sinh thiết thận để xác định chẩn đoán, và xử trí phù thũng. Các thuốc độc tế bào nên do bác sĩ chuyên khoa thận chỉ định và giám sát việc điều trị

2-Đối với bệnh nhân nội trú

a-Tiêu chuẩn nhập viện

Suy hô hấp, nhiễm trùng huyết/ nhiễm trùng nặng, huyết khối, suy thận, tăng huyết áp, hoặc các biến chứng khác

b-Tiêu chuẩn xuất viện

Những bệnh nhân có huyết động học ổn định, không biến chứng có thể được điều trị ngoại trú.

IV-Theo dõi

A-Khuyến nghị

1-Quản lý người bệnh

• Cần thường xuyên theo dõi để phát hiện tái phát, diễn tiến bệnh, và độc tính của thuốc.
• Đánh giá lại tình trạng ure máu, tăng huyết áp, phù thũng, mất chức năng thận, lượng cholesterol và cân nặng.

2-Chế độ ăn

• Lượng protein bình thường (1g/kg/ngày)
• Ít chất béo (cholesterol)
• Giảm muối
• Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, đặc biệt chú ý vitamin D và chất sắt
• Hạn chế uống nước nếu có hạ natri máu

B-Tiên lượng

HCTH ở trẻ em (với thay đổi tối thiểu=MCD) thường tự giới hạn và có tiên lượng tốt.

Tiên lượng bệnh thay đổi ở người lớn.

Khả năng khỏi hoàn toàn nếu trị dứt điểm được bệnh nền (nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh do thuốc)

Bệnh có thể có những đợt thuyên giảm rồi sau đó tái phát, diễn tiến đến yêu cầu phải lọc thận nhân tạo ở những trường hợp nặng (xơ hóa cầu thận do đái tháo đường=diabetic glomerulosclerosis).

C-Biến chứng

• Bệnh lý thuyên-huyết tắc:

Ø  Huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối tĩnh mạch thận.

Ø  Nguy cơ càng tăng khi albumin huyết thanh càng giảm.

Ø  Thuyên tắc phổi là một biến chứng đã gặp.

• Tràn dịch màng phổi
• Tràn dịch màng bụng
• Tăng lipid máu, bệnh tim mạch
• Suy thận cấp, suy thận tiến triển
• Suy dinh dưỡng do thiếu protein /teo cơ
• Nhiễm trùng thứ phát khi nồng độ IgG trong huyết thanh giảm, giảm hoạt động của bổ thể và suy giảm chức năng của tế bào T:

Ø  Viêm phúc mạc, viêm phổi, hoặc viêm mô tế bào

• Mất vitamin D (mất các protein gắn kết với vitamin D qua nước tiểu) gây ra các bệnh lý của xương.

Bs Đồng Ngọc Khanh -  BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn premier

Tài liệu tham khảo: kidneypathology.com, gulfkids.com, t2.gstatic.com, nephroticsyndrome.com, mayoclinic.com, uptodate.com, howstuffworks, Gray's Anatomy.

Hội chứng thận hư nên lâm xét nghiệm gì?

Tại sao bệnh nhân hội chứng thận hư lại có biểu hiện phù to nhanh và tràn dịch các mạng?

Tại sao dùng corticoid trong hội chứng thận hư?

Bệnh cầu thận nguyên phát là gì?