KIỀM HÓA NƯỚC TIỂU TĂNG THẢI TRỪ CHẤT ĐỘC Bs Hồ Thế Công Khoa HSCC Hình 1: Đo PH nước tiểu I. ĐẠI CƯƠNG - Trong các biện pháp điều trị ngộ độc, thải độc có nhiều biện pháp như : gây nôn, rửa dạ dày, rửa ruột, dùng chất hấp phụ, dùng thuốc antidotKiềm hóa nước tiểu đào thải độc chất ra khỏi cơ thể là một trong các biện pháp khá đặc biệt và quan trọng đối với một số trường hợp.
- Cơ chế:
+ Kiềm hóa máu, dẫn đến kiềm hóa nước tiểu, giúp các acid yếu ở trạng thái ion hóa, dễ tan trong nước, tăng đào thải qua đường nước tiểu + Hạn chế tái hấp thu tại ống thận. Kết quả là tăng đào thải các chất độc là acid yếu ra ngòai cơ thể qua đường thận dẫn đến giảm nồng độ các chất trên trong máu II. CHỈ ĐỊNH Trong các trường hợp ngộ độc các chất có tính chất acid yếu như sau: - Phenobarbital (gardenal) hoặc các thuốc khác trong nhóm barbiturate
- Các thuốc điều trị chống loạn nhịp nhóm I và các thuốc chẹn kênh natri nhanh khác: lidocain
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptylin
- Thuốc kháng histamin
- Ngộ độc cocain
- Salicylate (aspirin)
- Chlopropamide
- Thuốc diệt cỏ nhóm Chlorophenoxy
- Một số sulfonamide
- Methotrexate
- Muối flo
- Diflinisal
- Kiềm hóa nước tiểu trong thải acid Uric, dự phòng suy thận cấp do hủy cơ.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Suy thận có thiểu niệu hoặc vô niệu
- Suy tim hoặc các bệnh lý mạch vành từ trước
- Quá tải dịch, phù phổi cấp
- Bệnh lý tắc mạch não (đột quỵ não thể nhồi máu) hoặc co thắt mạch não từ trước: xuất huyết dưới nhện giai đoạn co mạch
- Rối loạn điện giải nặng: hạ kali và hạ canxi máu
IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - 1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức - chống độc: ra chỉ định và tính toán thể tích dịch kiềm hóa theo cân nặng và mức độ bệnh.
Theo dõi trong và khi kết thúc điều trị và xử trí tai biến nếu có - 1 điều dưỡng thực hiện việc pha, truyền thuốc và theo dõi người bệnh trong quá trình điều trị.
2. Phương tiện Tổng lượng dự kiến 2-3 mEq/kg cân nặng. Chuẩn bị dung dịch Natri Bicarbonate (NaHCO3) 0,1- 0,15 mEq/mL - Cách 1: Pha 100-150 mEq NaHCO3 nguyên chất trong 1000ml Glucose 5%.
- Cách 2: Dùng dung dịch có sẵn 1000 ml dung dịch NaHCO3 1,4% tương đương nồng độ 0,16 mEq NaHCO3/ml
(NaHCO3 1,4% 250 ml *4 chai hoặc NaHCO3 4,2% 250ml pha Glucose 5% 750ml được dung dịch nồng độ 1,05% ) + Nếu người bệnh cần hạn chế dịch có thể dùng dung dịch NaHCO3 nồng độ 8,4% - Máy truyền dịch: đảm bảo truyền NaHCO3 đúng theo yêu cầu tốc độ truyền.
- Các vật tư tiêu hao khác (chi tiết từng gói xin xem thêm trong phần phụ lục)
+ Gói dụng cụ tiêu hao + Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn + Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn + Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật: + Dụng cụ , máy theo dõi 3. Người bệnh - Giải thích lý do và quy trình tiến hành kiềm hóa cho người nhà người bệnh hoặc trực tiếp cho người bệnh nếu người bệnh còn tỉnh táo
- Xét nghiệm trước khi tiến hành kiềm hóa:
+ Điện giải đồ (Na, K, Ca) và ure/creatinin + Đường máu + Tình trạng toan - kiềm máu ( khí máu động mạch) + pH nước tiểu - Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Đặt sonde bàng quang nếu cần
- Điều chỉnh tình trạng hạ kali máu trước khi tiến hành kiềm hóa (nếu có).
4. Hồ sơ bệnh án - Bác sỹ ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định kiềm hóa nước tiểu.
- Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ loại dịch (dịch pha hay dịch có sắn) và số lượng sử dụng
Hình 2. Dung dịch Natribicarbonate 4,2% V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: 1. Kiểm tra: hồ sơ, người bệnh và các xét nghiệm. - Chỉ tiến hành khi đã chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm và người bệnh đồng ý 2. Thực hiện kỹ thuật - Dùng dung dịch 0,1-0,15 mEq/mL hoặc NaHCO3 1,4%: số lượng 1000 ml
+ Truyền tĩnh mạch bằng máy truyền dịch với tốc độ 150ml/giờ hoặc 1522 mEq/giờ. + Không vượt quá 1 mEq/Kg/giờ. Tổng thời gian truyền trung bình 6-8 giờ - Dùng dung dịch đậm đặc 8,4% khi NGƯỜI BỆNH có quá tải dịch: Dùng 100-150 ml tương tương 100-150 mEq, truyền qua máy truyền dịch, tốc độ truyền 15-20 ml/giờ, tổng thời gian truyền trung bình 6-8 giờ
- Trẻ em: tổng liều1 mEq/kg, truyền bằng máy truyền dịch, truyền trong thời gian 6-8 giờ
- Nhắc lại liều ban đầu khi còn chỉ định kiềm hóa và pH nước tiểu giảm dưới 7,5 và không có chống chỉ định của kiềm hóa đã trình bày ở trên.
VI. THEO DÕI - Theo dõi pH nước tiểu mỗi 6 giờ đảm bảo duy trì pH nước tiểu 7,5 8,5.
- Xét nghiệm Kali máu, bù Kali nếu có hạ Kali máu
- Tình trạng toan kiềm máu qua KMĐM.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm tránh quá tải dịch
- Đảm bảo số lượng nước tiểu 2-4 ml/kg/giờ.
- Phát hiện biến chứng co thắt mạch vành bằng điện tim hoặc lắp monitor điện tim. Theo dõi và phát hiện biến chứng co thắt mạch não nếu nghi ngờ.
VII. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ - Kiềm hóa máu quá mức: pH máu tăng quá 7,6. Cách xử trí: dừng truyền NaHCO3, truyền dịch thông thường đến khi khí máu về bình thường.
- Hạ kali máu: kiềm máu sẽ đưa kali vào trong tế bào, đặc biệt nghiêm trọng ở những người bệnh hạ kali trước đó: Bù kali đường tĩnh mạch theo phác đồ bù kali
- Giảm canxi máu: cơn tetani, thường nhẹ và không có biến chứng khác: bù canxi
- Co thắt mạch vành: tăng nguy cơ ở người bệnh hẹp mạch vành trước đó. Xử trí: dừng truyền, cho thuốc giãn mạch vành (nitromint uống, ngậm, nitroglycerin truyền tĩnh mạch)
- Co thắt mạch não: có thể xảy ra nếu kiềm hóa máu quá mức. Cho thuốc giãn mạch não: nimodipine uống hoặc truyền tĩnh mạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Bộ Y tế (2014)
- T. Proudfoot, E. P. Krenzelok and J. A. Vale (2004). Position Paper on Urine Alkalinization. Clinical Toxicology, 42: 126
- L.F Prescott, M. Balali Mood, J.A.j.H Critchley, A.F. Johnstone and A.T. Proudfoot (1983). Diuresis or urine alkalization in salicylate poisoning. Bristist Medical Journal. 285(6352): 13831386
- Steven A. Seifert (2008). Elimination enhancement. Medical toxicology.78: 269 279
- Frank Daly, Mike Cadogan, Mark Little (2011). Toxicology handbook. Enhanced elimination. 24 29.
| 
