Thẻ bảo hiểm y tế khám ở đâu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận để mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ Quỹ bảo hiểm y tế. Theo phương thức quản lý của nhà nước, Phòng Khám Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn có 2 loại hình BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện theo hộ gia đình.

Với những người thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ do cơ quan, đơn vị sử dụng lao động làm thủ tục. Với những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình sẽ phải tự mua.

Các thành viên trong gia đình mua bảo hiểm y tế để được bảo vệ trước các rủi ro ốm đau, bệnh tật. Mức phí tham gia thấp hơn, càng nhiều thành viên trong gia đình tham gia bảo hiểm thì mức phí sẽ càng thấp.

1. Mua bảo hiểm tự nguyện ở đâu?

Theo quy định hiện nay, người dân mua bảo hiểm y tế tự nguyện phải đến các địa chỉ được cơ quan Nhà Nước quy định để đăng ký, cụ thể:

• Cơ quan Bảo hiểm xã hội xã/phường/thị trấn nơi cư trú.
• Phòng khám đa khoa/phường xã gần nơi cư trú.

Tư vấn viên liên hệ để tư vấn thêm, hỗ trợ thủ tục mua bảo hiểm.

Liên hệ tư vấn: 0868 450 283 (Mr. Đoàn).

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm   

Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia BHYT bao gồm: 

• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
• Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
• Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
• Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
• Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
• Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

3. Mức đóng bảo hiểm 

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng bảo hiểm y tế bao gồm:

a. Mức đóng BHYT thuộc nhóm 3 đối tượng:

Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do ngân sách Nhà nước đóng thì mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN hàng tháng.

b. Mức đóng nhóm hộ gia đình

Khoản 3 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế quy định mức đóng BHYT tự nguyện theo hộ gia đình hàng tháng như sau:

• Người thứ nhất đóng phí bằng 4,5% lương cơ sở;
• Người thứ 2 đóng phí bằng 70% mức phí người thứ nhất;
• Người thứ 3 đóng phí bằng 60% mức phí người thứ nhất;
• Người thứ 3 đóng phí bằng 50% mức phí người thứ nhất;
• Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

c. Nhóm do Ngân sách nhà nước đóng:

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo ► Mức hỗ trợ tối thiểu là 70% TLCS.
• Học sinh, sinh viên ► Mức hỗ trợ tối thiểu là 30% TLCS.
• Hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình ► Mức hỗ trợ tối thiểu là 50% TLCS .

4. Mua bảo hiểm cần chuẩn bị gì ?

Để làm bảo hiểm y tế người tham gia cần chuẩn bị các loại giấy tờ sau:

a. Đối với trường hợp mua mới: 

• Sổ hộ khẩu (bản chính).
• Bản photo thẻ BHYT của những người trong hộ khẩu để xác định việc giảm trừ mức đóng BHYT.

b. Đối với trường hợp gia hạn

• Cá nhân: Chuẩn bị chứng minh nhân dân và thẻ BHYT còn hạn.
•  Đối với  hộ gia đình: bổ sung thêm hộ khẩu.

5. Quyền lợi từ bảo hiểm 

Căn cứ Điều 22, Luật BHYT số 01/VBHN-VPQH quy định chi tiết về quyền lợi mà người dân được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế như sau:

a. Khám chữa bệnh đúng tuyến

i. Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng:

• Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Người có công với cách mạng, công an.
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo.
• Thân nhân của người có công với cách mạng.
• Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở hiện tại và tại tuyến xã.
• Tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

ii. Chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• Thân nhân của người có công với cách mạng.

iii. Chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh (Đối với các đối tượng còn lại)

b. Khám chữa bệnh trái tuyến

• Chi trả 40% chi phí điều trị nội trú nếu chữa bệnh tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương. 
• Chi trả 100% chi phí điều trị nội trú nếu điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước từ ngày 01/01/2021.

Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.

Nếu có những thắc mắc hoặc cần tư vấn thêm về BHYT các bạn có thể vui lòng liên hệ cho chúng tôi theo Hotline: 0868 450 283 các chuyên viên của chúng tôi luôn sẵn lòng được giúp đỡ.

Ngày đăng: 09:21 - 15/12/2021 Lượt xem: 39715 Cỡ chữ

   Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? nếu có thì mức hưởng như thế nào? là câu hỏi của nhiều người mới tham gia BHYT. Bài viết sau sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về khám chữa bệnh BHYT trái tuyến và giải đáp những thắc mắc nêu trên.

Khám chữa bệnh trái tuyến người dân vẫn được hưởng bảo hiểm y tế  theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.

1. Khám chữa bệnh trái tuyến là gì? 

Hiện tại không có định nghĩa về việc khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Tuy nhiên, căn cứ theo quy định về việc xác định KCB đúng tuyến (tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) thì có thể hiểu KCB BHYT trái tuyến là các trường hợp không thuộc KCB BHYT đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản pháp lý liên quan khác.

Các trường hợp KCB BHYT trái tuyến bao gồm các trường hợp như:

• Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi KCB BHYT tại huyện hoặc tỉnh khác.

• Đến KCB tại bệnh viện trung ương.

• Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

2. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT không và mức hưởng

Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên thì việc khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên mức hưởng BHYT trong trường hợp KCB trái tuyến sẽ thấp hơn KCB trong trường hợp KCB đúng tuyến.

Mức hưởng khi KCB BHYT trái tuyến như sau:

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.

• 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó năm 2020 là 60%) trong phạm vi cả nước.

• 100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện. 

3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 

Việc hỗ trợ chi trả chi phí KCB BHYT giúp bệnh nhân bớt đi gánh nặng về kinh tế. Tuy nhiên, có các trường hợp dù đi KCB đúng tuyến hoặc trái tuyến thì bệnh nhân cũng không được hưởng BHYT. 

Theo quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:

• Khi KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Bệnh nhân sử dụng dịch vụ khám thẩm mỹ nâng mũi không được hưởng BHYT.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, khám bệnh trái tuyến người bệnh hoàn toàn được hưởng bảo hiểm y tế, căn cứ từng trường hợp và cơ sở khám chữa bệnh mà mức hưởng BHYT sẽ khác nhau. Bên cạnh đó người dân cần lưu ý các trường hợp khám chữa bệnh đặc biệt không được hưởng BHYT để chủ động trong việc thanh toán chi phí.

>>> Tin liên quan: Ý nghĩa các ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế mới