1. Đặt nội khí quản là gì? – Đặt nội khí quản là việc luồn ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong khí quản cho bệnh nhân. – Trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu, thủ thuật cần thực hiện nhanh chóng và kịp thời để không gây ra tai biến do chậm khai thông đường thở. 2. Mục đích của đặt nội khí quản là gì? – Duy trì hô hấp khi bệnh nhân bị suy hô hấp. – Hỗ trợ hô hấp khi bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở. – Bảo vệ đường thở khi bệnh nhân hôn mê hoặc mất phản xạ đường thở. – Kiểm soát đường thở khi thực hiện phẫu thuật cần mê nội khí quản. 3. Những trường hợp nào cần phải đặt nội khí quản? – Khai thông hay bảo vệ đường thở: Bệnh nhân sẽ được chỉ định đặt nội khí quản khi cần tạo điều kiện hút đàm, chất tiết hoặc các vấn đề như: + Bít tắc đường hô hấp cấp tính do co thắt thanh quản, có dị vật đường thở,… + Mất phản xạ bảo vệ đường thở do chấn thương vùng đầu, ngừng tuần hoàn,… – Thông khí nhân tạo xâm nhập: Thủ thuật đặt nội khí quản còn được dùng trong các trường hợp: + Gây mê đường hô hấp cho bệnh nhân. + Hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu do viêm phổi, phù phổi. + Tăng khí carbonic do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), hen phế quản,… 4. Các biến chứng thường gặp khi đặt nội khí quản? – Tụt huyết áp và nhịp tim chậm. 4.2. Khi lưu ống nội khí quản – Tắc ống nội khí quản. – Tuột ống hoặc vào phế quản. – Tuột máy thở. – Loét môi, lưỡi. 4.3. Sau khi rút nội khí quản – Hẹp khí quản. – Loét đường thở. – U hạt thanh quản. – Khàn tiếng/ Mất tiếng (có thể tự khỏi sau 5 – 7 ngày). 5. Nếu không thực hiện đặt ống nội khí quản sẽ dẫn đến biến chứng gì? Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc với đội ngũ bác sỹ giỏi chuyên môn, khả năng chẩn đoán xử lý nhanh chóng, chuyên nghiệp; điều dưỡng viên giàu kinh nghiệm kết hợp trang thiết bị y khoa hiện đại; tiếp nhận, chăm sóc và điều trị 24/24 cho tất cả các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nặng có nguy cơ đe dọa tới tính mạng; giúp người bệnh mau chóng phục hồi sức khỏe.
Chi tiết Được đăng: 16 Tháng 11 2017 TÓM TẮT: Đặt nội khí quản là kĩ thuật cơ bản trong hồi sức nội khoa. Bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ chỉ định, quy trình kĩ thuật đặt nội khí quản, và các biến chứng có thể xảy ra đối với bệnh nhân đặt nội khí quản. ABSTRACT: Tracheal intubation is a basic maneuver of internal resuscitation. Physicians should know clearly about indications, protocol, and complications of tracheal intubation maneuver. NỘI DUNG 1. Giải phẫu đường hô hấp trên Đường hô hấp trên gồm hầu và các khoang mũi, nhưng vài tác giả cũng kể luôn cả thanh quản và khí quản. Hầu có thể chia thành mũi hầu, miệng hầu và thanh hầu. Mũi gồm xương và sụn, nối vào sọ mặt. Mũi là cấu trúc hình tháp, vách ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi. Các khoang mũi được lót bởi niêm mạc có chức năng làm ấm và ẩm khí hít vào. Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vào khoang mũi. Phần sau của miệng mở thành miệng hầu. Khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và mất ý thức, lưỡi và hàm dưới có thể trượt ra sau gây tắc đường thở bên trong miệng hầu. Hầu là một ống xơ-cơ hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn. Hầu bị giới hạn phía trước và trên bởi khoang mũi, tiếp theo ở phía dưới là miệng, và sau đó là thanh quản. Những đường biên này chia hầu thành mũi hầu, miệng hầu và thanh hầu tương ứng. Sụn nắp thanh quản bảo vệ lỗ mở vào thanh môn hay lối vào thanh môn. Sụn nắp thanh quản là cấu trúc bằng sụn đàn hồi được bao phủ bởi niêm mạc gắn vào phía trước và phía sau tới thanh quản. Bên dưới lối vào thanh môn là thanh quản. Thanh quản được giới hạn bởi các nếp sụn phễu, đỉnh của sụn nắp thanh môn và mép sau của bờ dưới sụn nhẫn. Thanh quản phình ra phía sau tạo thành hầu thanh quản. Bên dưới sụn nhẫn là khí quản, được tạo nên bởi các vòng sụn có hình chữ U trải tới carina trước khi phân nhánh thành mỗi phế quản gốc mỗi bên. *: ThS BS, Giảng viên BM Nội-ĐHYD TP HCM , **: PGS TS BS, Giảng viên chính BM Nội – ĐHYD TP HCM, Chủ tịch Hội Hô hấp TP HCM Hình 1: giải phẫu đường hô hấp trên Hình 2: Hình soi thanh quản 2. Chỉ định đặt nội khí quản Lợi ích: Đặt nội khí quản nhằm duy trì sự thông thoáng của đường thở, cung cấp oxy nồng độ cao, đảm bảo cung cấp các thể tích khí lưu thông được cài đặt trước theo các nhịp thở khi thông khí nhân tạo, tạo thuận lợi cho việc hút đàm nhớt, chất tiết và giúp ngăn ngừa hít sặc các chất tiết từ dạ dày, họng, miệng hay đường hô hấp trên, giúp cung cấp PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra), cô lập phổi, và tạo ra đường dùng các thuốc trong hồi sức khi đường truyền tĩnh mạch hay trong xương khi không thể có liền. Các chỉ định đặt nội khí quản gồm: - Tắc nghẽn đường thở cấp tính do chấn thương, dị vật, bỏng đường hô hấp trên, nhiễm trùng, phù mạch, phù nề hay co thắt thanh quản, u thanh quản - Mất các phản xạ bảo vệ đường thở do bệnh nhân rối loạn tri giác do chấn thương đầu, quá liều thuốc, tai biến mạch máu não hay nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương - Suy hô hấp giảm oxy máu, tăng CO2 - Ngừng hô hấp tuần hoàn - Bệnh nhân chấn thương đầu, nên đặt nội khí quản ngay khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: o GCS ≤ 8 o Mất các phản xạ bảo vệ đường thở o Suy hô hấp o Tăng thông khí tự phát o Loạn nhịp thở như ngưng thở Chỉ định đặt nội khí quản không phải làm ngay nhưng có thể cần thiết trước khi di chuyển bệnh nhân: - Suy giảm mức độ ý thức đáng kể - Gãy xương hàm cả 2 bên - Chảy máu nhiều vào miệng hay khoang họng - Co giật cơn lớn 3. Kỹ thuật Quy trình:
- Nếu bệnh nhân đang được xoa bóp tim ngoài lồng ngực, cần phải giảm thiểu tới tối đa sự gián đoạn quá trình xoa bóp tim. Đưa lưỡi đèn vào và ống nội khí quản đã sẵn sàng trên tay ngay khi tạm ngưng xoa bóp tim. Gián đoạn quá trình xoa bóp tim chỉ để quan sát các dây thanh và đưa ống nội khí quản vào; lí tưởng là không quá 10 giây. Quay trở lại xoa bóp tim ngay khi ống nội khí quản đi qua giữa 2 dây thanh. - Nếu không đặt được nội khí quản trong vòng 30 giây, hãy tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% và cố gắng đặt lại trong 20-30 giây. Hãy giữ cho SpO2 của bệnh nhân luôn > 95% mọi lúc. - Độ sâu thích hợp của ống nội khí quản là 23 cm tại cung răng hay khóe miệng đối với nam và 21-22 cm đối với nữ. Trên phim X quang, đầu ống nội khí quản nên ở vị trí từ 2-7 cm trên carina, tối ưu là 4-7 cm trên carina khi đầu và cổ ở vị trí trung tính. - Bóng chèn: áp lực bóng chèn tối ưu trong khoảng từ 20-30 cmH2O - Các dấu hiệu cho biết có khả năng đường thở khó: o Khó ngửa cổ: viêm khớp, chấn thương hay mổ trước đó o Bất thường về giải phẫu: miệng nhỏ, lưỡi lớn, cổ đầy, hàm dưới thụt ra sau, vòm khẩu cái cao, béo phì o Miệng không mở lớn được o Thở rít hay dấu hiệu khác của viêm hô hấp trên từ viêm thanh thiệt, bỏng hay nhiễm trùng thanh quản o Chấn thương thanh quản hay khí quản o Biến dạng bẩm sinh mặt, đầu và cổ Kích cỡ ống nội khí quản và lưỡi đèn:
4. Biến chứng Biến chứng liên quan tới đặt nội khí quản có thể chia thành 3 nhóm: (a) trong khi đặt nội khí quản, (b) tại vị trí đặt nội khí quản và (c) sau khi rút nội khí quản. a. Trong khi đặt nội khí quản: - Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản: bệnh nhân không được thông khí và oxy hóa máu trừ khi còn các nhịp tự thở. Nếu không nhận ra đặt nội khí quản nhầm vào thực quản, bệnh nhân có thể bị tổn thương não vĩnh viễn hay tử vong. - Gây chấn thương: o Rách môi hay lưỡi do dùng lực quá mạnh giữa lưỡi đèn và lưỡi hay cằm bệnh nhân o Gãy/bể răng o Di lệch sụn phễu o Rách hầu họng hay khí quản do đầu tận của ống nội khí quản hay que dẫn đường o Tràn khí màng phổi o Tổn thương 2 dây thanh: loét, mất chức năng o Thủng thực quản-họng o Ói và hít dịch dạ dày vào đường hô hấp dưới o Tăng hoạt hệ thần kinh tự động gây giải phóng nhiều epinephrine và norepinephrine, gây tăng huyết áp (MAP 35 mmHg), nhịp nhanh (30 nhịp/phút) hay rối loạn nhịp o Tụt huyết áp và nhịp chậm do kích thích phó giao cảm o Tăng áp lực nội sọ - Đặt ống nội khí quản quá sâu, vào trong phế quản gốc bên phải (thường nhất) hay bên trái là biến chứng thường gặp nhất. Đặt sai vị trí nội khí quản có thể gây ra các hậu quả rất nghiêm trọng, có thể làm bệnh nhân tử vong. Do đó, chỉ nên thực hiện kỹ thuật này bởi một bác sĩ đã được huấn luyện kỹ về đặt nội khí quản. Tất cả các thành viên trong nhóm hồi sức phải hiểu về nội dung kỹ thuật đặt nội khí quản và các bước có liên quan để hỗ trợ khi thực hiện kỹ thuật này. b. Các biến chứng tại chỗ đặt nội khí quản: - Hít sặc - Liệt dây thanh hay liệt dây thần kinh thoáng qua - Loét và tạo u hạt trong khí quản và trên dây thanh - Dính khí quản (tracheal synechiae) - Hẹp hạ thanh môn - Tạo màng thanh quản (laryngeal webbing) - Nhuyễn khí quản - Rò khí quản-thực quản, khí quản-động mạch vô danh, hay khí quản-động mạch cảnh - Tổn thương thần kinh thanh quản trên và quặt ngược c. Các biến chứng sau rút nội khí quản: - Hẹp hạ thanh môn - Tổn thương dây thanh - Khàn tiếng 5. Một số thuốc dùng khi đặt nội khí quản: Bảng 1. Thuốc dùng khi đặt nội khí quản:
5. Chăm sóc ống nội khí quản : · Bóng chèn NKQ − Áp lực 20-30 cmH2O − Kiểm tra áp lực bóng chèn 2 lần/ngày − Xả bóng chèn cho máu lưu thông, hút sạch đàm trước khi xả bóng · Hút đàm − Nhận biết dấu hiệu tắc ống, bán tắc − Áp lực hút − Tăng oxy 100% trước hút 2-3 phút mỗi lần hút · Kiểm tra vị trí ống NKQ − Thường ở vị trí 20-25 cm − Kiểm tra trên X quang phổi · Theo dõi SpO2 · Kiểm tra vị trí ống Mayor · Cố định ống an toàn, chắc chắn, đổi bên để tránh đè cấn gây loét niêm mạc miệng · Vệ sinh răng miệng 2 lần /ngày · Theo dõi dấu hiệu sinh tồn chú ý nhịp thở · Tư thế bệnh nhân: cổ thẳng không cúi gập hoặc ưỡn cổ · Thay mũi giả, ống nối mỗi ngày · Thay và kiểm tra catheter oxygen khi bệnh nhân thở oxy qua NKQ · Rút ống nội khí quản : − Thường rút vào buổi sáng − Kiểm tra dấu sinh hiệu − Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ đặt lại NKQ khi cần − Hút sạch đàm nhớt − Xả xẹp bóng chèn hoàn toàn rồi mới rút − Cho bệnh nhân thở oxy − Đo lại dấu hiệu sinh tồn, theo dõi sát bệnh nhân (một số bệnh nhân bị dấu hiệu co thắt sau khi rút). Dương Minh Ngọc*, Trần Văn Ngọc** Tài liệu tham khảo 1. American Heart Association 2011. ACLS Provider Manual Supplementary Material 2. Christian S, Manji M. Indications for endotracheal intubation and ventilation. Trauma 2004;6:249-54. 3. Carin A.H (2013). Endotracheal Tube and Respiratory Care. Benumof and Hagberg’s Airway Management, 2nd edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 957-980. |